1. MODÈLE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ
2. (Format maximal : A4 [210 × 297 mm] ou un dépliant de format A4)
3. Le certificat doit être établi sur papier à en-tête du constructeur, de manière à exclure toute possibilité de falsification. A cette fin, l'impression est effectuée sur du papier protégé soit par des graphiques en couleur, soit par un filigrane correspondant à la marque d'identification du constructeur.
4. A - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE PAR TYPE
Année | Numéro d'ordre |
5. CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE
6. AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL
7. Je soussigné :
8. (nom complet et fonctions)
9. certifie par la présente que le tracteur :
10. 1.1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :
11. 1.2. Type :
12. 1.2.1. Variante (le cas échéant) :
13. 1.2.2. Version (le cas échéant) :
14. 1.2.3. Appellation commerciale (si disponible) :
15. 1.3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :
16. 1.4. Raison sociale et adresse du constructeur :
17. 1.4.2. Nom et adresse du mandataire du constructeur (le cas échéant) :
18. 1.5.1. Emplacement de la ou des plaques réglementaires du constructeur :
19. 1.5.2. Mode de fixation de la ou des plaques réglementaires du constructeur :
20. 1.6.1. Emplacement du numéro d'identification du véhicule sur le châssis :
21. 2. Numéro d'identification du véhicule :
22. est conforme à tous égards au type décrit dans le dossier déposé en appui de la demande d'homologation nationale.
23. Numéro d'homologation nationale :
24. Date de la décision d'homologation nationale :
25. (lieu)
26. (date)
27. (signature) (fonction)
28. B - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE À TITRE INDIVIDUEL
29. CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE
30. AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL
31. Je soussigné :
32. (nom complet et fonctions)
33. certifie par la présente que le tracteur :
34. 1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :
35. 2. Appellation commerciale (si disponible) :
36. 3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :
37. 4. Raison sociale et adresse du constructeur :
38. 5. Numéro d'identification du véhicule :
39. A fait l'objet de la délivrance d'une décision d'homologation nationale à titre individuel.
40. Numéro de la décision d'homologation nationale à titre individuel :
41. Date de la décision d'homologation nationale à titre individuel :
42. Nom et adresse de l'organisme ayant délivré la décision :
43. (lieu)
44. (date)
45. (signature) (fonction)