1. FORMULAIRE D'ADHESION À LA CONVENTION NATIONALE DES PHARMACIENS D'OFFICINE
2. Ce document est à remplir par le ou les pharmaciens qui l'envoient, en double exemplaire, à la caisse primaire d'assurance maladie de leur lieu d'exercice, laquelle leur en retourne un exemplaire.
3. Identification du (ou des) pharmacien(s) :
4. Je soussigné (e) ou nous soussigné (e) s,
5. Nom : Prénom :
6. N° d'inscription à l'Ordre :
7. N° d'identification délivré par l'ARS:
8. Nom : Prénom :
9. N° d'inscription à l'Ordre :
10. N° d'identification délivré par l'ARS:
11. Nom : Prénom :
12. N° d'inscription à l'Ordre :
13. N° d'identification délivré par l'ARS:
14. Nom : Prénom :
15. N° d'inscription à l'Ordre :
16. N° d'identification délivré par l'ARS:
17. Nom : Prénom :
18. N° d'inscription à l'Ordre :
19. N° d'identification délivré par l'ARS:
20. Forme juridique de l'officine :
21. Dénomination sociale et adresse de l'officine :
22. N° d'identification assurance maladie
23. déclare (nt) adhérer à la convention nationale conclue entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des pharmaciens d'officine.
24. Fait à
25. Cachet de l'officine
26. Le
27. Signature (s) du (ou des) pharmacien (s)
28. Accusé de réception de la caisse primaire :
29. □ Adhésion enregistrée le , à effet du
30. □ Adhésion non enregistrée. Motif :
31. Fait à
32. Cachet de la caisse primaire
33. Le