Arrêté du 31 mars 2022 · Article

Article Annexe XIV

Article en vigueur depuis le 11 avril 2022.

TexteArrêté du 31 mars 2022
Rattachement
Annexes
  1. Annexe
  2. Annexes
IdentifiantLEGIARTI000045565001
Texte parentLEGITEXT000045564901
Référencearticle Annexe XIV de l'arrêté du 31 mars 2022 (version du 11 avril 2022)Légifrance →

1. ATTESTATION DE PARTICIPATION À LA PERMANENCE PHARMACEUTIQUE DES SOINS POUR LE VERSEMENT DES INDEMNITÉS D'ASTREINTES

2. (procédure papier)

3. Caisse primaire de rattachement :

4. Mois et année de référence :

5. Pharmacie participante

6. Nom et prénom du ou des titulaires :

7. Dénomination sociale et adresse de l'officine :

8. Ville : Code postal :

9. Téléphone :

10. N° d'identification du ou des pharmaciens titulaires participant :

11. Astreintes effectuées

12. Nombre de nuits :

13. Indiquer la date dans la case correspondante :


1re sem

2e sem

3e sem

4e sem

5e sem

14. Nombre de dimanches et de jours fériés :

15. Indiquer la date dans la case correspondante :


1re sem

2e sem

3e sem

4e sem

5e sem

16. Demande d'indemnisation

17. Je soussigné (e), Mme, Melle, M. déclare avoir participé à la permanence pharmaceutique des soins aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d'une indemnité conventionnelle pour chaque astreinte réalisée

18. Fait à , le

19. Signature

20. Cachet de l'officine

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