Référencearticle Annexe VI de l'arrêté du 11 avril 2022 (version du 18 avril 2022)Légifrance →
1. ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT EXERCÉ AU MOINS UN MOIS EN QUALITÉ D'AUXILIAIRE AMBULANCIER OU CONDUCTEUR D'AMBULANCE
2. Candidat :
3. Nom : Nom marital éventuel :
4. Prénom :
5. Adresse :
6. Code postal : Ville :
7. Tél. : Fax :
8. Mail :
9. PÉRIODE D'EXERCICE PROFESSIONNEL :
10. Du : Au :
11. ENTREPRISE :
12. Nom :
13. N° Siret :
14. Coordonnées :
15. Nom du responsable dans l'entreprise :
16. Appréciation de l'employeur
CRITÈRES
INSUFFISANT
MOYEN
BON
TRÈS BON
OBSERVATIONS
Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d'un véhicule sanitaire
BILAN
17. Date
18. CACHET du responsable de l'entreprise
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