1. FICHE DE SIGNALEMENT
Cadre réservé au canal de signalement |
|---|
Signalement d'un acte de : Noms/prénoms/coordonnées de la personne (4) ayant enregistré le signalement (le cas échéant) : Enregistrement effectué pour : Victime □ Témoin □ |
2. DATE DU SIGNALEMENT :
3. Victime □ Témoin □
4. Nom
5. Prénom
6. Service d'affectation :
7. Fonction :
8. Age de la victime :
9. Majeur □ Mineur □
Statut : | |||
Titulaire | □ | Volontaire en service civique | □ |
Contractuel | □ | Fonctionnaire stagiaire | □ |
Vacataire | □ | Elève | □ |
Apprenti | □ | Etudiant | □ |
Stagiaire | □ | Candidat | □ |
Catégorie : | |||
A+ | □ | B | □ |
A | □ | C | □ |
Genre : | |||
F | □ | H | □ |
10. Déclare subir des actes/avoir été le témoin des actes (1)
11. - de violence □ ;
12. - de discrimination □.
13. motif de discrimination (2)
14. - de harcèlement □ moral □ sexuel ;
15. - d'agissement sexiste □ ;
16. - d'agression sexuelles □ ;
17. - de menaces □ ;
18. - autre acte d'intimidation □.
19. Par :
20. Nom
21. Prénom
22. Service d'affectation :
23. Fonction :
Statut : | |||
|---|---|---|---|
Titulaire | □ | Volontaire en service civique | □ |
Contractuel | □ | Fonctionnaire stagiaire | □ |
Vacataire | □ | Elève | □ |
Apprenti | □ | Etudiant | □ |
Stagiaire | □ | Candidat | □ |
24. Catégorie :
□ A+ | □ A | □ B | □ C |
25. Genre :
□ F | □ H |
26. A l'encontre de (à remplir si le signalement est effectué par un témoin) :
27. Nom
28. Prénom
29. Service d'affectation :
30. Fonction :
31. Age de la victime :
32. Majeur □ Mineur □
Statut : | |||
|---|---|---|---|
Titulaire | □ | Volontaire en service civique | □ |
Contractuel | □ | Fonctionnaire stagiaire | □ |
Vacataire | □ | Elève | □ |
Apprenti | □ | Etudiant | □ |
Stagiaire | □ | Candidat | □ |
33. Catégorie :
□ A+ | □ A | □ B | □ C |
34. Genre :
□ F | □ H |
35. Nature de ces actes :
36. Fréquence :
37. Témoins de ces faits, ou, le cas échéant, autres témoins de ces faits :
38. Témoin 1
39. Nom
40. Prénom
41. Service d'affectation :
42. Fonction :
43. Témoin 2
44. Signalement de ces faits également effectué auprès :
45. - du supérieur hiérarchique ou N+2 □ oui □ non
46. - de la Cellule d'écoute externe □ oui □ non
47. - d'un représentant du personnel □ oui □ non
48. - du psychologue du travail □ oui □ non
49. - du responsable des ressources humaines de proximité □ oui □ non
50. - de l'assistant ou conseiller de prévention □ oui □ non
51. - de l'assistant de service social □ oui □ non
52. - du médecin du travail ou personnel infirmier □ oui □ non
53. - de l'inspecteur santé et sécurité au travail □ oui □ non
54. - du référent égalité/diversité/VHSS/handicap □ oui □ non
55. - du ou de la Haut(e) fonctionnaire à la responsabilité sociale des organisations □ oui □ non
56. - d'une autre personne □ oui □ non
57. Laquelle.
58. Je souhaite rencontrer un membre du service RH de proximité □ oui □ non
59. Je souhaite bénéficier de l'assistance d'un représentant du personnel □ oui □ non
60. Je souhaite bénéficier de la protection fonctionnelle (5) □ oui □ non
61. Je souhaite bénéficier d'un accompagnement de la médecine du travail □ oui □ non
62. Je souhaite bénéficier d'un accompagnement psychologique de premier niveau □ oui □ non Je souhaite déposer un déclaration d'accident du travail □ oui □ non
SIGNATURES | ||
|---|---|---|
Victime | Témoin | Canal de signalement |
1. | ||
2. | ||
63. (1) Rayer les mentions inutiles/Dans le cas où le signalement est effectué par un témoin, compléter la fiche sur la base des informations connues par le témoin.
64. (2) Liste des critères illégaux de discrimination : âge, apparence physique, appartenance réelle ou supposée à une ethnie, appartenance réelle ou supposée à une nation, appartenance réelle ou supposée à une race, appartenance ou non à une religion déterminée, état de santé, orientation sexuelle, identité sexuelle, grossesse, situation de famille, handicap, patronyme, sexe, activités syndicales, caractéristiques génétiques, mœurs, opinion politique, origine, lieu de résidence, perte d'autonomie, particulière vulnérabilité résultant de la situation économique, capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français, domiciliation bancaire, bizutage.
Suites données Date de réception du signalement : Conclusions de l'enquête : Autres mesures prises par l'administration : Protection fonctionnelle accordée à la victime (6) □ oui □ non Conséquences en terme d'arrêt de travail, de déclaration d'accident de service ou de maladie professionnelle, de dépôt de plainte : - Arrêt de travail □ oui □ non, date début/fin : - Déclaration d'accident de service ou de maladie professionnelle □ oui □ non, déposée le : - Dépôt de plainte □ oui □ non, date et motif de la plainte : - Article 40 □ oui □ non, date et motif de saisine du procureur de la République : |
65. (4) Toutes personnes mentionnées à l'article 1er de l'arrêté relatif au dispositif de recueil et de traitement des signalements des actes de violence, de discrimination, de harcèlement moral ou sexuel et des agissements sexistes au ministère de la culture
66. (5) Pour les agents publics.
67. (6) Pour les agents publics, leurs conjoints ou concubins, enfants et ascendants directs (articles L. 134-1 à L. 134-12 du code général de la fonction publique).