1. FORMULAIRE TYPE DE CONFIRMATION DU CONSENTEMENT D'UN COUPLE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS OU UNE FEMME NON MARIÉE (1)
2. Au terme d'un délai de réflexion d'au moins trois mois après notre consentement écrit en date du ,
3. Nous, soussignés (noms des deux membres du couple) :
4. Déclarons :
5. Avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un autre couple ou une femme non mariée de nos embryons.
6. Confirmer notre consentement à l'accueil par un autre couple ou une femme non mariée de notre (ou de nos) embryon(s) au nombre de actuellement conservé(s) pour le(s)quel(s) nous avons renoncé à notre projet parental.
7. Nom et adresse de l'établissement autorisé à conserver notre (nos) embryon(s) en vue d'accueil :
8. Date et signature (des deux membres du couple).
9. (1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis au couple.