1. FORMULAIRE TYPE DE CONFIRMATION D'UNE FEMME NON MARIÉE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS OU UNE FEMME NON MARIÉE (1)
2. Au terme d'un délai de réflexion d'au moins trois mois après mon consentement écrit en date du ,
3. Je, soussignée (nom de la femme non mariée) :
4. Déclare :
5. Avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un couple ou une autre femme non mariée de mon (ou mes) embryon(s).
6. Confirmer mon consentement à l'accueil par un couple ou une femme non mariée de mon (ou de mes) embryon(s) au nombre de , actuellement conservé(s) pour le(s)quel(s) j'ai renoncé à mon projet parental.
7. Nom et adresse de l'établissement autorisé à conserver mon (mes) embryon(s) en vue d'accueil :
8. Date et signature (de la femme non mariée).
9. (1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis à la femme non mariée.