ATTESTATION POUR L'ACCÈS À LA CONDUITE ENCADRÉE |
1. Je soussigné(e),
2. Chef d'établissement ou directeur/ directrice de l'organisme de formation (cachet de l'établissement),
3. atteste que M. □ Mme □
4. Nom :
5. Prénom :
6. Date de naissance : ,
7. - a validé les compétences théoriques et pratiques préalables à l'obtention du permis de conduire de la catégorie (*) :
8. (*) B □ le : ....../....../............
9. (*) C1 □ le : ....../....../............
10. (*) C1E □ le : ....../....../............
11. (*) C □ le : ....../....../............
12. (*) CE □ le : ....../....../............
13. (*) D1 □ le : ....../....../............
14. (*) D1E □ le : ....../....../............
15. (*) D □ le : ....../....../............
16. (*) DE □ le : ....../....../............
17. (*) Cochez-la/les cases correspondantes.
18. - a participé à un rendez-vous pédagogique préalable le (date) : ....../....../............
19. Les soussigné(e)s :
20. - Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :
21. - Nom(s) et prénom(s) du (des) accompagnateur(s) :
22. Certifient sur l'honneur avoir pris connaissance des mentions portées sur la présente attestation et respecter les conditions qui s'y attachent.
23. Fait le (date) : ....../....../............ à (nom de l'établissement)
24. Signature du chef d'établissement ou du directeur/ de la directrice de l'organisme de formation :
25. Signature de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle ou du représentant légal du jeune si celui-ci est mineur :
26. Signature du ou des accompagnateur(s) :
ATTENTION |
- La phase de conduite encadrée ne peut débuter qu'avec l'accord écrit préalable de l'assureur sur l'extension de garantie. Cet accord doit être joint à la présente attestation. - En cas d'interruption ou d'achèvement de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, la conduite encadrée ne peut être poursuivie. |