Article Annexe 2

1. DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE

2. ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE :

3. Nom :

4. Prénom :

5. Date de naissance :

6. VÉHICULE(S) :

7. Véhicule n° 1

8. Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

9. Marque :

10. Type :

11. N° d'immatriculation :

12. CONTRAT :

13. Nom du souscripteur :

14. N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

15. Date de souscription :

16. Coefficient de réduction/majoration :

17. Véhicule n° 2

18. Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

19. Marque :

20. Type :

21. N° d'immatriculation :

22. CONTRAT :

23. Nom du souscripteur :

24. N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

25. Date de souscription :

26. Coefficient de réduction/majoration :

27. ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

28. (*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

29. Nom de l'établissement :

30. Durée de la conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

31. (*) du au

32. (*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

33. Les soussignés,

34. - certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

35. - certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du ................. relatif à la conduite encadrée), et s'engagent à s'y conformer ;

36. - déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

37. Signature du souscripteur du contrat :

38. Signature du ou des accompagnateurs :

39. ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE :

40. Nom :

41. Prénom :

42. Date de naissance :

43. VÉHICULE(S) :

44. Véhicule n° 1

45. Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom : Prénom :

46. Marque :

47. Type :

48. N° d'immatriculation :

49. CONTRAT :

50. Nom du souscripteur :

51. N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

52. Date de souscription :

53. Véhicule n° 2

54. Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

55. Marque :

56. Type :

57. N° d'immatriculation :

58. CONTRAT :

59. Nom du souscripteur :

60. N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

61. Date de souscription :

62. Véhicule n° 3

63. Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

64. Marque :

65. Type :

66. N° d'immatriculation :

67. CONTRAT :

68. Nom du souscripteur :

69. N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

70. Date de souscription :

71. Véhicule n° 4

72. Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

73. Marque :

74. Type :

75. N° d'immatriculation :

76. CONTRAT :

77. Nom du souscripteur :

78. N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

79. Date de souscription :

80. Véhicule n° 5

81. Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

82. Marque :

83. Type :

84. N° d'immatriculation :

85. CONTRAT :

86. Nom du souscripteur :

87. N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

88. Date de souscription :

89. ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

90. (*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

91. Nom de l'établissement :

92. DURÉE :

93. Durée de la période de conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

94. (*) duau

95. (*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

96. Les soussignés,

97. - certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

98. - certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du), et s'engagent à s'y conformer ;

99. - déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

100. Signature du souscripteur du contrat :

101. Signature du ou des accompagnateurs :

102. Contrat d'assurance n° :

103. Nom et prénom du souscripteur :

104. Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :

105. Date de naissance :

106. Assureur ci-dessous dénommé

107. - Sollicité par demande, en date du ................. en vue d'une participation à la conduite encadrée.

108. - (*) Déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite encadrée du ............... au ..............., couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant : , préparé dans l'établissement de formation professionnelle suivant :

109. (*) Préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée, l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel préparé et le nom de l'établissement dispensant la formation.

110. A , le

111. Pour l'assureur :

112. L'extension de garantie ne prendra effet qu'à la date de réception par l'assureur de l'attestation signée pour l'accès à la conduite encadrée.