1. ANNEXE
2. FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT PRÉVU À L'ARTICLE 3 DU PRÉSENT DÉCRET
3. 1. Identification du candidat
4. Nom et prénom du candidat :
5. Date de naissance :
6. Adresse :
7. Téléphone :
8. Courriel professionnel :
9. 2. Situation professionnelle du candidat
10. □ Infirmiers territoriaux de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des infirmiers territoriaux en soins généraux de catégorie A
11. □ Pédicures-podologues de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
12. □ Ergothérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
13. □ Orthoptistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
14. □ Psychomotriciens de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
15. □ Manipulateurs d'électroradiologie médicale de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
16. □ Masseurs-kinésithérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
17. □ Orthophonistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
18. Expérience professionnelle
19. 3. Fonctions actuelles
Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés) | Poste occupé, période d'emploi (dates de début et fin) | Fonctions et principales missions et activités effectuées |
|---|---|---|
20. Fonctions antérieures notables :
Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés) | Poste occupé, période d'emploi (dates de début et fin) | Fonctions et principales missions et activités effectuées |
|---|---|---|
21. Formation statutaire, formation professionnelle tout au long de la vie :
Intitulé du stage suivi | Organisme de formation | Année | Nombre de jours |
|---|---|---|---|