1. ANNEXE II
2. ATTESTATION DE SUIVI DU STAGE EN STRUCTURE MOBILE D'URGENCE ET DE RÉANIMATION
3. Ambulancier/Ambulancière :
4. Nom : Nom d'usage :
5. Prénom :
6. Adresse :
7. Code postal : Ville :
8. Tél. : , mail :
9. Date du stage :
10. du : au :
11. SERVICE :
12. Nom :
13. N° FINESS de l'établissement d'accueil :
14. Coordonnées :
15. Nom du responsable du suivi du stage du professionnel ambulancier :
16. Fonctions dans le service :
17. Appréciation de l'ambulancier (mettre une croix dans la colonne choisie et motivez impérativement votre choix dans la case observations).
18. Tous les critères doivent être observés et appréciés.
CRITÈRES | INSUFFISANT | MOYEN | BON | TRÈS BON | OBSERVATIONS |
|---|---|---|---|---|---|
Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) | |||||
Aptitudes relationnelles (communication avec les membres de l'équipe, relation avec les patients et leur entourage) | |||||
Motivation professionnelle | |||||
Exactitude, rigueur | |||||
Maîtrise des caractéristiques spécifiques de sa pratique au sein d'une SMUR | |||||
BILAN |
19. Cachet du responsable du service
20. Date