1. ANNEXE
2. FORMULAIRE DE DEMANDE
3. DISPOSITIF EXCEPTIONNEL D'APPUI À LA REPRISE D'ACTIVITÉ DES DÉBITS DE TABAC EMPÊCHÉS D'EXERCER SUITE AUX ÉMEUTES URBAINES DU 27 JUIN 2023 AU 5 JUILLET 2023
4. 1. Informations générales
5. Nom du débitant :
6. Prénom du débitant :
7. Nom commercial :
8. Enseigne :
9. N° de matricule du débit (7 chiffres + 1 lettre) :
10. N° de SIRET :
11. Adresse du débit :
12. N° de téléphone (portable et commerce) :
13. Courriel :
14. 2. Dates de fermeture du débit de tabac
15. Du au .
16. 3. Le dossier de demande d'aide doit comporter, outre le présent formulaire dûment complété, daté et signé, l'ensemble des pièces suivantes
17. □ Tout document apportant la preuve de la fermeture du débit de tabac pendant trois jours consécutifs ou plus.
18. □ Un relevé d'identité bancaire, comportant l'adresse de l'établissement et mentionnant l'identification IBAN du compte de l'entreprise ou la société exploitant le débit.
19. Date de la présente demande :
20. Signature du débitant et cachet de la société :
21. Le dossier est à adresser à :