Référencearticle Annexe III de l'arrêté du 19 janvier 2024 (version du 3 février 2024)Légifrance →
1. MODÈLE DE MANDAT
2. Je, soussigné(e), , demeurant à .
3. DONNE POUVOIR ET MANDATE
4. , demeurant à .
5. POUR :
6. - effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale.
7. OU
8. - effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale.
9. Fait à , le
10. Le Mandant :
11. (personne qui donne le mandat)
12. (Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention Bon pour mandat et de la signature originale)
13. Le Mandataire :
14. (personne qui est mandatée) (Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention Bon pour acceptation et de la signature originale)
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