1. ANNEXE 2
2. MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE TÉLÉTRAVAIL
3. □ Demande initiale □ Demande de modification
4. NOM : Prénom :
5. Corps : Grade :
6. Service : Lieu d'affectation :
7. Je souhaite exercer mes activités en télétravail,
8. A compter du :
9. Durée sollicitée (inscrire " sans durée " si c'est pour une durée indéterminée) :
10. Jours sollicités (jours fixes et/ou nombre de jours par semaine, mois, année) :
11. Matériel(s) en votre possession :
12. Type et numéro CTI
13. Téléphone portable
14. Matériel(s) supplémentaires :
15. Ecran
16. Clavier
17. Souris
18. Casque d'audio/visioconférence
19. Lieu(x) d'exercice du télétravail :
20. Fait à , le
21. Signature de l'agent :
22. Avis du supérieur hiérarchique direct
23. □ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE
24. Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable :
25. Décision du chef de service
26. □ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE
27. Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable :
28. Rappel : " Le refus opposé à une demande d'autorisation de télétravail ainsi que l'interruption du télétravail à l'initiative de l'administration doivent être motivés et précédés d'un entretien " (article 5 du décret du 11 février 2016).
29. Pièces à joindre à la demande :
30. - un certificat de conformité ou à défaut une attestation sur l'honneur justifiant que l'installation électrique de son espace de travail est conforme aux normes de sécurité ;
31. - une attestation sur l'honneur précisant qu'il dispose d'un espace adapté et qu'il travaille dans de bonnes conditions ;
32. - une attestation, le cas échéant sur l'honneur de connexion internet fixe ou mobile permettant l'exercice du télétravail ;
33. - charte signée utilisateur SPAN, NOEMI, CLIP...