1. ANNEXES
2. ANNEXE 1
3. MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE DISPENSE D'AFFILIATION AU RÉGIME SANTÉ COLLECTIF ET OBLIGATOIRE
4. ATTESTATION À COMPLÉTER PAR L'AGENT SOUHAITANT ÊTRE DISPENSÉ D'AFFILIATION ET À REMETTRE À SON EMPLOYEUR
5. Nom : Prénom(s) :
6. Nom de naissance :
7. ADRESSE : N° : Rue/Voie :
8. Code postal : Ville :
9. Employeur :
10. Je me trouve dans l'une des situations suivantes listées à l'article 3 du décret du 22 avril 2022 et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire de frais de santé :
11. □ Agents bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire
12. □ Agents couverts par un contrat individuel en complémentaire santé jusqu'au : //
13. □ Agents en Contrat à durée déterminée couvert à titre individuel
14. □ Agents bénéficiaires par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit :
15. - d'un dispositif de couverture collective à adhésion obligatoire mis en place dans une entreprise de droit privé ;
16. - d'une couverture individuelle financée par le " versement santé " d'un Employeur privé ;
17. - du régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;
18. - d'une couverture collective dans la fonction publique territoriale ou hospitalière.
19. J'ai été préalablement informé par mon Employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.
20. En renonçant à l'affiliation au régime " frais de santé ", je renonce à tout remboursement au titre dudit régime de mes frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.
21. Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice du maintien des garanties.
22. J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus, et je joins à l'attention de mon Employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.
23. J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.
24. Signature obligatoire de l'agent :
25. Fait à
26. le : / /
27. Attention : ne peuvent être invoqués que les cas de dispense d'affiliation ci-dessus énumérés.
28. A tout moment l'agent peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'Employeur son affiliation à la garantie frais de santé. Dans ce cas, aucune majoration ne lui sera appliquée.
29. En tout état de cause, les agents devront s'affilier et cotiser à la garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur situation dérogatoire.