1. ANNEXES
2. ANNEXE 1
3. TABLEAU GARANTIES OPTIONNELLES
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). | Options | ||
|---|---|---|---|
Poste de soins | Remboursement | Option 1 | Option 2 |
Hospitalisation | |||
Honoraires | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 180 % | 220 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 150 % | 200 % |
Forfait journalier hospitalier | |||
Forfait journalier hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
Forfait patient urgence (FPU) | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
Forfait hospitalier et frais de séjour | |||
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
Frais de séjour | 100 % | 100 % | 100 % |
Chambre particulière (sans limitation de durée) | |||
Court séjour et maternité | 50 €/nuit | 60 €/nuit | 70 €/nuit |
Soins de suite | 40 €/nuit | 60 €/nuit | 70 €/nuit |
Psychiatrie | 45 €/nuit | 60 €/nuit | 70 €/nuit |
Ambulatoire | 25 €/jour | 35 €/jour | 45 €/jour |
Frais d'accompagnant | |||
Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit | 45 €/nuit | 55 €/nuit |
Etablissement non conventionné | 25 €/nuit | 35 €/nuit | 45 €/nuit |
Prestation de séjour hospitalier | |||
Prestation de séjour hospitalier | 10 €/jour | 10 €/jour | |
Soins courants | |||
Honoraires médicaux | |||
Consultations/Visites de médecins généralistes | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 150 % | 200 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 130 % | 180 % |
Consultations/Visites de médecins spécialistes | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 170% | 220 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 150 % | 200 % |
Actes techniques médicaux | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 170 % | 200 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 150 % | 180 % |
Actes d'imagerie médicale | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 170 % | 200 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 150 % | 180 % |
Honoraires paramédicaux | |||
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % | 130 % | 150 % |
Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % | 130 % | 150 % |
Analyses et examens de laboratoire | |||
Analyses et examens de laboratoire | 100 % | 150 % | 200 % |
Médicaments | |||
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % | 100 % | 100 % |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % | 100 % | 100 % |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % | 100 % | 100 % | 100 % |
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an | 80 €/an | 100 €/an |
Matériel médical | |||
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % | 200 % | 250 % |
Frais de transport en véhicule sanitaire | |||
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100% | 100% | 100% |
Dentaire | |||
Soins et prothèses 100 % Santé (2) | |||
Soins et prothèses 100 % Santé | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
Soins (hors 100 % Santé) | |||
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100 % | 100 % | 100 % |
Prothèses (hors 100 % Santé) | |||
Panier Maitrisé | |||
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % | 375 % | 400 % |
Prothèses amovibles | 375 % | 375 % | 400 % |
Prothèses provisoires | 375 % | 375 % | 400 % |
Inlay Core | 375 % | 375 % | 400 % |
Inlays onlays d'obturation | 150 % | 300 % | 400 % |
Panier Libre | |||
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 % | 300 % | 400 % |
Dent non visible : 250 % | 300 % | 400 % | |
Prothèses amovibles | Dent visible : 300 % | 300 % | 400 % |
Dent non visible : 250 % | 300 % | 400 % | |
Prothèses provisoires | 300 % | 300 % | 400 % |
Inlay Core | 200 % | 300 % | 400 % |
Inlays onlays d'obturation | 150 % | 250 % | 400 % |
Implantologie | |||
Implants | 500 €/implant (limite 2 implants/an) | 500 €/implant (limite 2 implants/an) | 800 €/implant (limite 2 implants/an) |
Couronne sur implant | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
Orthodontie | |||
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % | 300 % | 400 % |
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre | 450 €/semestre | 500 €/semestre |
Parodontologie | |||
Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 100 €/an | 400 €/an | |
Aides auditives | |||
Equipements 100 % Santé | |||
Equipements 100 % Santé | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
Equipements à tarif libre | |||
Equipements à tarif libre pour les plus de 20 ans | 800 € | 900 € | 1 100 € |
Equipements à tarif libre pour les 20 ans et moins ou atteint de cécité | 1 400 € | 1 400 € | 1 400 € |
Frais d'entretien et réparation | |||
Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale | 100 % | 100 % + 40 €/an | 100 % + 60 €/an |
Optique | |||
Equipements 100 % Santé | |||
Equipements 100 % Santé | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
Equipements à tarif libre | |||
Monture | 50 € | 70 € | 100 € |
Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique |
Autres prestations optique | |||
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 €/an | 125 €/an | 200 €/an |
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 €/an | 500 €/an | 600 €/an |
Grille optique (remboursement par verre) | |||
Verre unifocal, sphérique | |||
Sphère de - 6 à + 6 (simple) | 60 € | 80 € | 100 € |
Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) | 110 € | 150 € | 200 € |
Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |||
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) | 60 € | 80 € | 100 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) | 60 € | 80 € | 100 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) | 110 € | 150 € | 200 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) | 110 € | 150 € | 200 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) | 110 € | 150 € | 200 € |
Verre multifocal ou progressif sphérique | |||
Sphère de - 4 à + 4 (complexe) | 150 € | 175 € | 200 € |
Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) | 200 € | 275 € | 350 € |
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |||
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) | 150 € | 175 € | 200 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) | 150 € | 175 € | 200 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) | 200 € | 275 € | 350 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) | 200 € | 275 € | 350 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) | 200 € | 275 € | 350 € |
Autres postes | |||
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |||
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % | 100 % + 75 €/an | 100 % + 150 €/an |
Allocation naissance/adoption | |||
Allocation naissance/adoption | 150 € | 300 € | |
Médecines additionnelles et de prévention | |||
Médecine douce | |||
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances/an (limite 40 €/séance) | 4 séances/an (limite 40 €/séance) | 5 séances/an (limite 40 €/séance) |
Diététicien | 3 séances/an (limite 20 €/séance) | 3 séances/an (limite 20 €/séance) | |
Psychologue | |||
Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an | 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes | 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes | 40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes |
Psychologue | 4 séances/an (limite 30 €/séance) | 6 séances/an (limite 30 €/séance) | 12 séances/an (limite 30 €/séance) |
Accompagnement psychologique et psychothérapeutique | |||
Accompagnement psychologique et psychothérapeutique (sur prescription médicale) | 4 séances/an (limite 60 €/séance) | 4 séances/an (limite 60 €/séance) | |
Actes refusés par la sécurité Sociale | |||
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/an | 100 €/an | 120 €/an |
Contraception, tests de grossesse | 80 €/an | 80 €/an | 80 €/an |
Vaccin contre la grippe | Frais réels | Frais réels | |
Aide à la reprise du sport après une ALD | 50 € par an | 50 € par an | |
Prévention | |||
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte | 183 €/acte | 183 €/acte |
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % | 100 % | 100 % |
4. Le cahier des charges de l'appel d'offres inclura l'obligation pour le prestataire de proposer une option facultative à destination des agents affectés dans les départements d'outre-mer, en Polynésie française et en Corse visant à leur permettre de bénéficier d'un service d'assistance couvrant le rapatriement sanitaire.