1. RÉCÉPISSÉ DE L'AVIS DE LA COMMISSION DE RÉFORME DES MILITAIRES
2. Je soussigné (nom, prénoms et qualité) .......... reconnais avoir reçu l'avis .......... (désignation de la commission de réforme des militaires) n° ......... (facultatif) en date du .......... aux termes duquel (indication succincte du contenu de l'avis) ....................................
3. Nouvel examen par une autre commission de réforme des militaires : dans un délai de quinze jours à compter de la date de notification de l'avis de la commission de réforme des militaires, le commandant de la formation administrative ou l'intéressé peuvent demander au directeur central du service de santé des armées de désigner une autre commission de réforme des militaires chargée de procéder à un nouvel examen. La demande de réexamen doit être rédigée par écrit sur un support libre et adressée par voie postale au directeur central du service de santé des armées, en recommandé avec accusé de réception. Doivent être joints à la requête tous certificats médicaux ou pièces diverses de nature à en justifier le bien-fondé. Une copie de cette demande est adressée au ministre (direction du personnel militaire ou autorité déléguée) et à l'organisme payeur.
4. A ................, le ..........................
5. (date de la notification)
6. Signature