1. ANNEXE 2
2. TABLEAU DES PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE
Sauf mention contraire, les garanties sont exprimées y compris le remboursement de la sécurité sociale. Sauf mention contraire, la mention « BR » renvoie à la base de remboursement de la sécurité sociale. La mention « FR » quant à elle renvoie aux frais réels engagés. |
Hospitalisation | Panier de soins Accord interministériel |
Hospitalisation | |
Honoraires | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
Forfait journalier hospitalier | |
Forfait journalier hospitalier | 100 % Frais réels |
Forfait hospitalier et frais de séjour | |
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | 100 % Frais réels |
Frais de séjour | 100 % |
Chambre Particulière | |
Court séjour et maternité | 50 €/nuit |
Soins de suite | 40 €/nuit |
Psychiatrie | 45 €/nuit |
Ambulatoire | 25 €/jour |
Frais d'accompagnant | |
Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit |
Etablissement non conventionné | 25 €/nuit |
Soins courants | Panier de soins Accord interministériel |
Soins courants | |
Honoraires médicaux | |
Consultations/Visites de médecins généralistes | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR |
Consultations/Visites de médecins spécialistes | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
Actes techniques médicaux | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
Actes d'imagerie médicale | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR |
Honoraires paramédicaux | |
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % BR |
Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % BR |
Analyses et examens de laboratoire | |
Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR |
Médicaments | |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % BR |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % BR |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100 % BR |
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an |
Matériel médical | |
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % BR |
Frais de transport en véhicule sanitaire | |
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % BR |
Dentaire | Panier de soins Accord interministériel |
Dentaire | |
Soins et prothèses 100 % Santé (2) | 100 % Frais Réels |
Soins (hors 100 % Santé) | |
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100 % BR |
Prothèses (hors 100 % Santé) | |
Panier Maitrisé | |
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % BR |
Prothèses amovibles | 375 % BR |
Prothèses provisoires | 375 % BR |
Inlay Core | 375 % BR |
Inlays onlays d'obturation | 150 % BR |
Panier Libre | |
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
Prothèses amovibles | Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
Prothèses provisoires | 300 % BR |
Inlay Core | 200 % BR |
Inlays onlays d'obturation | 125 % BR |
Implantologie | |
Implants | 500 €/implant (limite 2 implants/an) |
Couronne sur implant (*) | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
Orthodontie | |
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % |
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre |
Aides auditives | Panier de soins Accord interministériel |
Aides auditives | |
Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels |
Equipements à tarif libre | |
Bénéficiaire de 20 ans et moins | 1 400 €/oreille |
Bénéficiaire de plus de 20 ans | 800 €/oreille |
Accessoires pris en charge par le RO | 100 % BR |
Optique | Panier de soins Accord interministériel |
Optique | |
Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels |
Equipements à tarif libre | |
Monture | 50 € |
Verres | Cf. grille optique |
Autres prestations optique | |
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 €/an |
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) | 400 €/oeil |
Grille optique | |
Type de verre (remboursement par verre) | |
Verre unifocal, sphérique | |
Sphère de - 6 à + 6 | 60 € |
Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € |
Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 60 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 110 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 110 € |
Verre multifocal ou progressif sphérique | |
Sphère de - 4 à + 4 | 150 € |
Sphère < - 4 ou > + 4 | 200 € |
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 150 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 200 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 200 € |
Autres postes | Panier de soins Accord interministériel |
Autres postes | |
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % |
Médecines additionnelles et de prévention | |
Médecine douce | |
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances/an (limite 40 €/séance) |
Contraception, tests de grossesse | 80 €/an |
Psychologue | |
Psychologue | 4 séances/an (limite 30 €/séance) |
Actes refusés par la sécurité Sociale | |
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/an |
Forfait maternité | |
Prévention | |
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte |
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % |
Options facultatives | |||
Hospitalisation | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
Hospitalisation | |||
Honoraires | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 380 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
Forfait journalier hospitalier | |||
Forfait journalier hospitalier | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
Forfait hospitalier et frais de séjour | |||
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
Frais de séjour | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
Chambre Particulière | |||
Court séjour et maternité | 50 €/nuit | 65 €/nuit | 95 €/nuit |
Soins de suite | 40 €/nuit | 65 €/nuit | 95 €/nuit |
Psychiatrie | 45 €/nuit | 65 €/nuit | 95 €/nuit |
Ambulatoire | 25 €/jour | 45 €/jour | 65 €/jour |
Frais d'accompagnant | |||
Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit |
Etablissement non conventionné | 25 €/nuit | 25 €/nuit | 25 €/nuit |
Soins courants | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
Soins courants | |||
Honoraires médicaux | |||
Consultations/Visites de médecins généralistes | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR | 200 % BR | 370 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 110 % BR | 180 % BR | 200 % BR |
Consultations/Visites de médecins spécialistes | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 370 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
Actes techniques médicaux | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 370 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
Actes d'imagerie médicale | |||
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 320 % BR |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200% BR |
Honoraires paramédicaux | |||
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % BR | 200 % BR | 310 % BR |
Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % BR | 200 % BR | 310 % BR |
Analyses et examens de laboratoire | |||
Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR | 200 % BR | 300 % BR |
Médicaments | |||
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an | 100€/an | 150 €/an |
Matériel médical | |||
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % BR | 260 % BR | 300 % BR |
Frais de transport en véhicule sanitaire | |||
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Dentaire | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
Dentaire | |||
Soins et prothèses 100 % Santé (2) | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
Soins (hors 100 % Santé) | |||
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 120 % BR | 150 % BR | 270 % BR |
Prothèses (hors 100 % Santé) | |||
Panier Maitrisé | |||
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
Prothèses amovibles | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
Prothèses provisoires | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
Inlay Core | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
Inlays onlays d'obturation | 150 % BR | 200 % BR | 420 % BR |
Panier Libre | |||
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 300 % BR | 400 % BR | 420 % BR |
Prothèses amovibles | 300 % BR | 400 % BR | 420 % BR |
Prothèses provisoires | 300 % BR | 400 % BR | 500 % BR |
Inlay Core | 200 % BR | 250 % BR | 420 % BR |
Inlays onlays d'obturation | 125 % BR | 200 % BR | 420 % BR |
Implantologie | |||
Implants | 500 €/implant (limite 2 implants/an) | 600 €/implant (limite 2 implants/an) | 700 €/implant (limite 2 implants/an) |
Couronne sur implant (*) | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) | 375 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) | 450 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
Orthodontie | |||
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 300 % | 400 % BR | 500 % BR |
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre | 500 €/semestre | 600 €/semestre |
Aides auditives | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
Aides auditives | |||
Equipements 100 % Santé | Frais Réels | Frais réels | Frais réels |
Equipements à tarif libre | |||
Bénéficiaire de 20 ans et moins | 1 400 €/ oreille | 1 400 €/ oreille | 1 700 €/oreille |
Bénéficiaire de plus de 20 ans | 1 000 €/oreille | 1 200 €/oreille | 1 700 €/oreille |
Accessoires pris en charge par le RO | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Optique | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
Optique | |||
Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels | Frais réels | Frais réels |
Equipements à tarif libre | |||
Monture | 50 € | 80 € | 100 € |
Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique |
Autres prestations optique | |||
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 €/an | 120 €/an | 150 €/an |
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) | 400 €/oeil | 600 €/oeil | 650 €/oeil |
Grille optique | |||
Type de verre (remboursement par verre) | |||
Verre unifocal, sphérique | |||
Sphère de - 6 à + 6 | 80 € | 120 € | 160 € |
Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 140 € | 170 € | 300 € |
Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |||
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 80 € | 120 € | 160 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 80 € | 120 € | 160 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 140 € | 170 € | 300 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 140 € | 170 € | 300 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 140 € | 170 € | 300 € |
Verre multifocal ou progressif sphérique | |||
Sphère de - 4 à + 4 | 175 € | 200 € | 300 € |
Sphère < - 4 ou > + 4 | 250 € | 300 € | 300 € |
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |||
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 175 € | 200 € | 300 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 175 € | 200 € | 300 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 250 € | 300 € | 350 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 250 € | 300 € | 350 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 250 € | 300 € | 350 € |
Autres postes | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
Autres postes | |||
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |||
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR + 15 % PMSS |
Médecines additionnelles et de prévention | |||
Médecine douce | |||
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 3 séances/an (limite 40 €/séance) | 6 séances/an (limite 40 €/séance) | 8 séances/an (limite 40 €/séance) |
Contraception, tests de grossesse | 80 €/an | 80 €/an | 80 €/an |
Psychologue | |||
Psychologue | 4 séances/an (limite 30 €/séance) | 6 séances/an (limite 30 €/séance) | 8 séances/an (limite 30 €/séance) |
Actes refusés par la sécurité Sociale | |||
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/an | 100 €/an | 120 €/an |
Forfait maternité | 10 % PMSS | 15 % PMSS | 20 % PMSS |
Prévention | |||
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte | 183 €/acte | 183 €/acte |
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % | 100 % | 100 % |