1. ANNEXES
2. ANNEXE 1
3. MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION TEMPORAIRE MINISTÉRIELLE D'EXERCICE AUX FINS D'EXERCER DES FONCTIONS D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 4131-4 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
4. Profession :
5. Spécialité :
6. I. - Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation temporaire d'exercice en vue d'exercer des fonctions de recherche et d'enseignement est demandée :
7. Civilité : □ Monsieur □ Madame
8. Nom de famille :
9. Nom d'usage :
10. Prénom(s) :
11. Date de naissance :
12. Lieu de naissance :
13. Pays :
14. Nationalité :
15. Adresse de correspondance/personnelle :
16. Ville :
17. Code postal :
18. Pays :
19. Téléphone :
20. Portable :
21. Courriel :
22. II. - Informations relatives au(x) titre(s) de formation obtenu(s) dans la profession considérée
23. Intitulé du diplôme, certificat ou titre :
24. Date d'obtention :
25. Pays d'obtention :
26. Délivré par :
27. Diplôme de base :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
28. Diplôme(s) de spécialisation :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
29. Autres diplômes, titres et certificats :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
30. Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger :
NATURE | LIEU ET PAYS | PÉRIODE |
|---|---|---|
31. Projet professionnel :
32. Date :
33. Signature