1. ANNEXE 2
2. MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 4131-4-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
3. Profession :
4. Spécialité :
5. I. - Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation ministérielle d'exercice est demandée :
6. Civilité : □ Monsieur □ Madame
7. Nom de famille :
8. Nom d'usage :
9. Prénom(s) :
10. Date de naissance :
11. Lieu de naissance :
12. Pays :
13. Nationalité :
14. Adresse de correspondance/personnelle :
15. Ville :
16. Code postal :
17. Pays :
18. Téléphone :
19. Portable :
20. Courriel :
21. II. - Informations relatives au(x) titre(s) de formation obtenu(s) dans la profession considérée :
22. Intitulé du diplôme, certificat ou titre :
23. Date d'obtention :
24. Pays d'obtention :
25. Délivré par :
26. Diplôme de base :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
27. Diplôme(s) de spécialisation :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
28. Autres diplômes, titres et certificats :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
29. Exercice professionnel :
30. - fonctions exercées à l'étranger :
NATURE | LIEU ET PAYS | PÉRIODE |
|---|---|---|
31. - fonctions exercées en France :
ÉTABLISSEMENT | STATUT | TEMPS PLEIN | TEMPS PARTIEL | PÉRIODE |
|---|---|---|---|---|
32. Projet professionnel :
33. Date :
34. Signature