1. *Date de début des travaux (pose de l'isolant) :
2. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
3. Référence de la facture :
4. * Nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
5. *Adresse des travaux :
6. Complément d'adresse :
7. *Code postal :
8. *Ville :
9. *Bâtiment tertiaire existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
10. *Secteur d'activité :
11. □ Bureaux □ Enseignement □ Hôtellerie / Restauration □ Santé
12. □ Commerces □ Autres secteurs
13. *Energie de chauffage : □ Electricité □ Combustible
14. Caractéristiques de l'isolant posé (l'isolation est réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffé) :
15. *Surface d'isolant posé (m2) :
16. *Résistance thermique : R (m2.K/W) :
17. A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération :
18. *Epaisseur (mm) :
19. L'isolation thermique réalisée a nécessité la mise en place d'un pare-vapeur ou tout autre dispositif permettant d'atteindre un résultat équivalent : □ Oui □ Non
20. A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :
21. *Marque(s) :
22. *Référence(s) :
23. NB1 : la résistance thermique R doit être supérieure ou égale à 3 m2.K/W. Elle est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non réfléchissants et selon la norme NF EN ISO 22097 pour les isolants réfléchissants.
24. NB2 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marque et référence de chacun des isolants posés ainsi que le R global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.