1. Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-TH-171, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
2. A/ BAR-TH-171 (v. A62.2) : Mise en place d'une pompe à chaleur (PAC) de type air/eau.
3. *Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
4. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
5. Référence de la facture :
6. *Pour les personnes morales, nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
7. *Adresse des travaux :
8. Complément d'adresse :
9. *Code postal :
10. *Ville :
11. *Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
12. *Type de logement : □ Maison individuelle □ Appartement
13. *Surface chauffée par la PAC installée (m2) :
14. Caractéristiques de la pompe à chaleur (PAC) :
15. *La pompe à chaleur est de type air/eau et est installée pour une application :
16. □ à basse température
17. □ à moyenne ou haute température
18. NB : Une application à basse température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur de 35 °C.
19. NB : Une application à moyenne ou haute température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur d'au moins 55 °C.
20. NB : Une solution mixte de chauffage des locaux associe différents types d'émetteurs de chauffage fonctionnant à basse température pour les uns et à moyenne ou haute température pour les autres ; elle est alors considérée comme une application à moyenne ou haute température.