1. Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-SE-108, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
2. A/ BAR-SE-108 (v. A71.3) : Désembouage de l'ensemble du système de distribution par boucle d'eau d'une installation individuelle de chauffage dont la puissance thermique nominale est inférieure ou égale à 70 kW.
3. * Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) : //
4. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) : //
5. Référence de la facture :
6. * Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
7. * Adresse des travaux :
8. Complément d'adresse :
9. * Code postal :
10. * Ville :
11. * Bâtiment existant depuis plus de deux ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
12. * L'opération concerne (cocher une seule case) :
13. □ une maison individuelle
14. □ un appartement
15. * L'opération concerne une installation individuelle de chauffage : □ OUI □ NON
16. * La ou les boucles d'eau chauffées, en tout ou partie, par une pompe à chaleur de type air/eau, eau/eau ou sol/eau ou par une pompe à chaleur hybride sont exclues : □ OUI □ NON
17. * Puissance thermique nominale de l'installation de chauffage (kW) :
18. Nota. - La puissance thermique nominale est inférieure ou égale à 70 kW.