1. La demande d'aide spécifique prévue au I de l'article R. 124-5 du code de l'énergie comporte les éléments suivants :
2. 1° Pour les logements-foyers :
3. a) L'identification du gestionnaire ;
4. b) Une attestation sur l'honneur que la demande est faite par le représentant légal de la structure, accompagnée d'une délégation de pouvoir si la demande n'est pas faite par ce dernier ;
5. c) L'identification de l'établissement concerné par la demande ;
6. d) La copie de la convention prévue à l'article L. 831-1 du code de la construction et de l'habitation ainsi qu'une déclaration sur l'honneur précisant que la convention est en cours de validité et n'a pas été dénoncée ;
7. e) Le nombre total de logements servant au calcul du montant de l'aide spécifique précisé dans la convention prévue à l'article L. 831-1 du code de la construction et de l'habitation ;
8. f) La date d'expiration de la convention prévue à l'article L. 831-1 du code de la construction et de l'habitation ;
9. g) La date de mise en service de l'établissement ;
10. h) Un engagement du gestionnaire du logement-foyer de signaler dans un délai d'un mois toute interruption ou modification de la convention prévue à l'article L. 831-1 du code de la construction et de l'habitation pour des motifs liés à la date d'expiration de la convention ou au gestionnaire ;
11. i) Un engagement du gestionnaire du logement-foyer d'effectuer le bilan annuel d'utilisation de l'aide conformément au I de l'article 4 et à retranscrire sur les avis d'échéance le montant de l'aide spécifique mentionnée à l'article L. 124-1 du code de l'énergie ;
12. j) Un engagement stipulant que les logements faisant l'objet de la demande d'aide spécifique ne disposent pas de compteur d'électricité individuel ou que leurs occupants n'ont pas de contrat de fourniture d'électricité à leur nom ;
13. 2° Pour les logements en intermédiation locative :
14. a) L'identification du gestionnaire ;
15. b) Une attestation sur l'honneur que la demande est faite par le représentant légal de la structure, accompagnée d'une délégation de pouvoir si la demande n'est pas faite par ce dernier ;
16. c) La liste par département des logements concernés par la demande, pour lesquels le gestionnaire est titulaire du contrat de fourniture d'électricité, comprenant : leur adresse et le numéro de point de livraison associé. Le cas échéant, lorsqu'un seul de point de livraison alimente plusieurs logements, le nombre de logements concernés ;
17. d) Un engagement du gestionnaire stipulant qu'ils sont titulaires du contrat de fourniture d'électricité des logements faisant l'objet de la demande ;
18. e) Une copie de l'agrément mentionné à l'article L. 365-4 du code de la construction et de l'habitation ainsi qu'une déclaration sur l'honneur précisant que l'agrément est en cours de validité et n'a pas été dénoncé ;
19. f) La date d'expiration de l'agrément mentionné à l'article L. 365-4 du code de la construction et de l'habitation ;
20. g) Un engagement du gestionnaire de l'organisme exerçant une activité d'intermédiation locative de signaler dans un délai d'un mois toute interruption ou modification de l'agrément mentionné à l'article L. 365-4 du code de la construction et de l'habitation pour des motifs liés à la date d'expiration de l'agrément ou au gestionnaire ;
21. h) Un engagement du gestionnaire de l'organisme exerçant des activités d'intermédiation locative d'effectuer le bilan annuel d'utilisation de l'aide conformément au I de l'article 4 et à retranscrire sur les avis d'échéance le montant de l'aide spécifique mentionnée à l'article L. 124-1 du code de l'énergie.