1. CARNET INDIVIDUEL DU CANDIDAT
2. Certificat de capacité autorisant les techniciens des laboratoires d'examens de biologie médicale à effectuer les prélèvements sanguins-art. R. 4352-13 du code de la santé publique.
3. Carnet individuel
4. Nom de famille :
5. Nom d'usage :
6. Prénom :
7. Date et lieu de naissance :
8. Adresse personnelle :
9. Diplôme autorisant l'exercice de la profession de technicien de laboratoire médical :
10. N° RPPS :
11. Agence régionale de santé (cachet) :
12. Epreuve théorique
13. Note sur 20 :
14. Attestation de formation aux gestes et soins d'urgence de niveau 2
15. Délivrée par :
16. Date :
17. Stage
18. Type d'établissement et raison sociale :
19. (Préciser le service.)
20. Adresse :
21. Nom et fonction du maître de stage :
22. Numéro de téléphone :
23. Courriel :
24. Stage effectué du au
25. Stage
Date des séances | Nombre de prélèvements au pli du coude | Nombre de prélèvements (à préciser) | Appréciations |
|---|---|---|---|
26. Appréciation générale :
27. Note sur 20 :
28. Visa et cachet du maître de stage :
29. Epreuve pratique
30. Date :
31. Lieu :
32. Composition du jury :
33. Types de prélèvements (dont deux au pli du coude) : préciser la localisation :
34. -prélèvement 1 :
35. -prélèvement 2 :
36. -prélèvement 3 :
37. Appréciation générale :
38. Note sur 20 :