1. * Effectif déclaré sur le dernier exercice clos, ou document équivalent permettant de justifier l'effectif, ou attesté sur l'honneur :
2. Caractéristiques du cycle :
3. * Le cycle est un cycle à pédalage assisté : □ Oui □ Non
4. * Le cycle a un poids total maximal supérieur ou égal à 175 kg (charge transportée et conducteur compris) : □ Oui □ Non
5. * Le certificat de conformité mentionne que le cycle à pédalage assisté est conforme à la norme NF R30-050, DIN 79010 ou EN 17860 : □ Oui □ Non
6. * Le certificat de conformité mentionne que le cycle à pédalage assisté est conforme à la norme NF EN 15194 : □ Oui □ Non
7. * Le certificat de conformité mentionne que le cycle à pédalage assisté est conforme aux directives 2006/42/CE, 2011/65/UE, 2014/30/UE et 2023/1542/UE : □ Oui □ Non
8. Dans le cas d'une déclaration par vélo-cargo :
9. * L'identifiant du vélo-cargo enregistré au fichier national unique des cycles identifiés (FNUCI) est :
10. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
11. Nota. - Les identifiants apposés sur les cycles sont composés de dix caractères alphanumériques.