1. Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée TRA-EQ-117, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
2. A/ TRA-EQ-117 (v. A76.4) : Achat ou location d'un véhicule léger électrique neuf ou opération de rétrofit électrique d'un véhicule léger par des personnes physiques
3. (*) Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acception du devis ou de la commande ou du contrat de location) :
4. (*) Date de la preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture ou du contrat de location) :
5. Référence de la preuve de réalisation (ex. : facture ou contrat de location) :
6. (*) L'opération consiste en (cocher une seule case) :
7. □ l'achat d'un ou plusieurs véhicules légers électriques neufs de catégorie M1
8. □ l'achat d'un ou plusieurs véhicules utilitaires légers neufs de catégorie N1 ou N2 bénéficiant de la dérogation de poids
9. □ la location d'un ou plusieurs véhicules légers électriques neufs de catégorie M1
10. □ la location d'un ou plusieurs véhicules légers électriques neufs de catégorie N1 ou N2 bénéficiant de la dérogation de poids
11. □ le rétrofit électrique d'un ou plusieurs véhicules légers de catégorie M1
12. □ le rétrofit électrique d'un ou plusieurs véhicules légers de catégorie N1 ou N2 bénéficiant de la dérogation de poids
13. (*) Dans le cas d'une location, la durée de celle-ci est supérieure ou égale à vingt-quatre mois : □ OUI □ NON
14. (*) Dans le cas d'un achat, je m'engage à conserver le véhicule pour au moins vingt-quatre mois : □ OUI □ NON
15. (*) L'opération comporte l'achat ou la location d'un véhicule précédemment affecté à la démonstration :
16. □ OUI □ NON
17. (*) J'atteste ne pas avoir bénéficié plus de 5 fois d'une prime CEE pour l'achat d'un véhicule léger électrique éligible à cette opération ou à une version précédente de cette opération :
18. □ OUI □ NON
19. Dans le cas de l'achat ou de la location d'un véhicule précédemment affecté à la démonstration :
20. (*) Le véhicule était affecté à la démonstration par un concessionnaire ou un agent de marque : □ OUI □ NON
21. (*) L'achat ou la prise en location est intervenu dans un délai compris entre trois et douze mois suivant sa première immatriculation : □ OUI □ NON
22. (*) Numéro d'immatriculation du véhicule acquis :
23. (*) N° d'identification du véhicule acquis :
24. (*) Type Variante Version du véhicule acquis :