1. ATTESTATION DE VISITE SUPPLÉMENTAIRE (*)
2. Lors d'une visite supplémentaire effectuée conformément à la règle 10 de l'annexe à la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux dispositions pertinentes de la Convention.
3. Signé :
4. (Signature de l'agent dûment autorisé)
5. Lieu :
6. Date : (jj/mm/aaaa)
7. (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)
8. (*) Lors de la visite, une copie du présent visa/de la présente attestation doit être faite et ajoutée au certificat si l'Administration le juge nécessaire.
9. APPENDICE 4
10. MODÈLE DE CERTIFICAT INTERNATIONAL ATTESTANT QUE LE NAVIRE EST PRÊT POUR LE RECYCLAGE CERTIFICAT INTERNATIONAL ATTESTANT QUE LE NAVIRE EST PRÊT POUR LE RECYCLAGE
11. (Note : Le présent certificat doit être accompagné de l'Inventaire des matières potentiellement dangereuses et du plan de recyclage du navire.)
(Cachet officiel) | (Etat) |
12. Délivré en vertu des dispositions de la Convention internationale de Hong Kong pour le recyclage sûr et écologiquement rationnel des navires, 2009 (ci-après dénommée « la Convention »), au nom du Gouvernement :
13. (Nom de l'Etat)
14. Par
15. (Titre officiel complet de la personne ou de l'organisme autorisé en vertu des dispositions de la Convention)
16. Caractéristiques du navire :
Nom du navire | |
|---|---|
Numéro ou lettres distinctifs | |
Port d'immatriculation | |
Jauge brute | |
Numéro OMI | |
Nom et adresse du propriétaire du navire | |
Numéro OMI d'identification du propriétaire inscrit | |
Numéro OMI d'identification de la compagnie | |
Date de construction |
17. Caractéristiques de l'installation ou des installations de recyclage des navires :
Nom de l'installation de recyclage des navires | |
|---|---|
Numéro d'identification distinctif de la compagnie de recyclage (*) | |
Adresse complète | |
Date d'expiration de l'autorisation |
18. (*) Ce numéro se trouve dans l'autorisation de procéder au recyclage des navires.