1. Caractéristiques de l'Inventaire des matières potentiellement dangereuses :
2. Numéro d'identification/de vérification de l'Inventaire des matières potentiellement dangereuses :
3. Note : L'Inventaire des matières potentiellement dangereuses, tel que prescrit par la règle 5 de l'annexe à la Convention, est une composante essentielle du certificat international attestant que le navire est prêt pour le recyclage et doit toujours accompagner ce certificat. L'Inventaire des matières potentiellement dangereuses devrait être établi conformément au modèle figurant dans les directives élaborées par l'Organisation.
4. Caractéristiques du plan de recyclage du navire :
5. Numéro d'identification/de vérification du plan de recyclage du navire :
6. Note : Le plan de recyclage du navire, tel que prescrit par la règle 9 de l'annexe à la Convention, est une composante essentielle du certificat international attestant que le navire est prêt pour le recyclage et doit toujours accompagner ce certificat.
7. IL EST CERTIFIÉ :
8. 1. que le navire a été visité conformément aux dispositions de la règle 10 de l'annexe à la Convention ;
9. 2. que le navire possède un Inventaire des matières potentiellement dangereuses en cours de validité conforme aux dispositions de la règle 5 de l'annexe à la Convention ;
10. 3. que le plan de recyclage du navire prescrit par la règle 9 reprend bien les renseignements figurant dans l'Inventaire des matières potentiellement dangereuses prescrit par la règle 5.4 et contient des renseignements sur la mise en place, le maintien et la surveillance des conditions de sécurité en vue de l'entrée dans un espace et du travail à chaud ; et
11. 4. que l'installation ou les installations de recyclage des navires où le présent navire doit être recyclé possèdent une autorisation en cours de validité conforme à la Convention.
12. Le présent certificat est valable jusqu'au : (jj/mm/aaaa)
13. (Date)
14. Délivré à :
15. (Lieu de délivrance du certificat)
Le (jj/mm/aaaa) (Date de délivrance) | (Signature de l'agent dûment autorisé qui délivre le certificat) |
16. (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)
17. VISA DE PROROGATION DE LA VALIDITÉ DU CERTIFICAT JUSQU'À L'ARRIVÉE AU PORT DE L'INSTALLATION DE RECYCLAGE DES NAVIRES OU POUR UNE PÉRIODE DE GRÂCE, EN CAS D'APPLICATION DE LA RÈGLE 14.5 (*)
18. Le présent certificat, conformément à la règle 14.5 de l'annexe à la Convention, est accepté comme valable pour un voyage unique direct :
19. Du port de :
20. Au port de :
21. Signé :
22. (Signature de l'agent dûment autorisé)
23. Lieu :
24. Date : (jj/mm/aaaa)
25. (Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)
26. (*) Lors de la visite, une copie du présent visa doit être faite et être ajoutée au certificat si l'Administration le juge nécessaire.