1. ANNEXE II
2. MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'ESPACE
3. Concours de professeur des universités de médecine generale
4. (Décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008)
5. DÉCLARATION DE CANDIDATURE
6. JE SOUSSIGNÉ(E),
7. Nom de naissance :
8. Nom d'usage :
9. Prénoms : Date de naissance : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
10. Nationalité :
11. Adresse personnelle :
12. Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) :
13. N° Rue : Code postal : |__|__|__|__|__|
14. Commune : Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
15. Adresse professionnelle :
16. Etablissement ou organisme :
17. N° Rue : Code postal : |__|__|__|__|__|
18. Commune : Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
19. Adresse électronique : .
20. DEMANDE À PARTICIPER AU CONCOURS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE (PUMG) AU TITRE DE L'ARTICLE 11 DU STATUT.
21. Localisation et numéro de l'emploi :
22. Laboratoire :
23. J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé (e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
24. Fait à , le .
25. Signature :
26. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.