1. ANNEXE VIII
2. DEMANDE D'AGRÉMENT PRÉFECTORAL POUR L'OUVERTURE D'UN SITE D'EXAMEN
3. Objet : Ouverture □ Renouvellement □
4. Organisme (nom et n° d'agrément national) :
5. Nom du site/Raison sociale :
6. Email :
7. Adresse :
8. Code postal :
9. Ville :
10. Représentant régional : (nom de naissance/prénom/date de naissance/lieu de naissance/ pour les ressortissants étrangers, nom et prénom du père et de la mère /téléphone/adresse email) :
11. Exploitant du site d'examen : (nom de naissance/prénom/date et lieu de naissance//pour les ressortissants étrangers, nom et prénom du père et de la mère/téléphone/adresse email) :
12. Nombre de places d'examen proposées à la vente par session et par jour :
13. Examinateurs : (nom de naissance/prénom/date et lieu de naissance/pour les ressortissants étrangers, nom et prénom du père et de la mère/téléphone/adresse email) :
14. Jour(s) de fermeture du site d'examen :
15. Horaires d'ouverture du site d'examen :
16. Horaires de réalisation des examens :
17. Nombre de places d'examen proposées à la vente par session et par jour :
18. Fait le , à .
19. Signature du représentant de l'organisme agréé :
20. DÉCLARATION DE MODIFICATION DE L'ACTIVITÉ D'UN SITE D'EXAMEN
21. Organisme :
22. Numéro d'agrément préfectoral :
23. Nom du site/Raison sociale :
24. Email :
25. Adresse :
26. Code postal :
27. Ville :
28. Indiquez les modifications apportées :
29. □ Jour(s) d'ouverture/fermeture du site d'examen :
30. □ Horaires d'ouverture du site d'examen :
31. □ Horaires de réalisation des examens :
32. □ Nombre de places d'examen proposées à la vente par session et par jour :
33. □ Ajout d'examinateur (nom de naissance/prénom/date et lieu de naissance/pour les ressortissants étrangers, nom et prénom du père et de la mère/téléphone/adresse email) :
34. □ Suppression d'examinateur (nom de naissance/prénom/date et lieu de naissance/pour les ressortissants étrangers, nom et prénom du père et de la mère/téléphone/adresse email) :
35. □ Modification de l'accès au local :
36. □ Autre :
37. Fait le , à .
38. Signature du représentant de l'organisme agréé :
39. DÉCLARATION DE FERMETURE D'UN SITE D'EXAMEN
40. Organisme agréé :
41. Numéro d'agrément préfectoral :
42. Nom du site/Raison sociale :
43. Email :
44. Adresse :
45. Code postal :
46. Ville :
47. Indiquez le motif de fermeture de site :
48. Fait le , à .
49. Signature du représentant de l'organisme agréé :