1. ANNEXE XII
2. ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE RESPECT DU CAHIER DES CHARGES RELATIF À L'ORGANISATION DE L'ÉPREUVE THÉORIQUE DU PERMIS DE CONDUIRE
3. Je soussigné(e),
4. [Nom, prénom],
5. né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],
6. demeurant [adresse complète],
7. agissant en qualité de [fonction] de [dénomination de la structure],
8. Atteste sur l'honneur à m'engager :
9. - à respecter le cahier des charges et les dispositions réglementaires pour l'organisation de l'épreuve théorique du permis de conduire ;
10. - à faciliter la mission des agents désignés par l'administration pour assurer le contrôle de l'organisation des épreuves dans le site d'examen.
11. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration m'expose à des sanctions administratives et, le cas échéant, pénales.
12. Fait à [lieu], le [date].
13. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :