1. ANNEXE
2. COMPTES RENDUS D'ÉVALUATION OU DE BILAN
3. Pour les ergothérapeutes : structure rédactionnelle du compte rendu d'évaluation
4. I. - Nature de la demande et objet de l'évaluation
5. - données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale ;
6. - date de l'évaluation et nature de l'évaluation (initiale/d'évolution/de fin de parcours) ;
7. - médecin de la structure désignée : nom du médecin ayant prescrit le parcours ;
8. - date d'entrée dans le parcours (date de la prescription par le médecin de la structure désignée) ;
9. - motif de la demande : plaintes de l'enfant, de son entourage, tableau clinique ;
10. - autre(s) évaluation(s) ou bilan(s) déjà réalisés : date de l'évaluation initiale s'il y a lieu et les autres bilans ou évaluations en la possession de l'évaluateur au moment de l'évaluation.
11. II. - Destinataire(s) du compte rendu de bilan
12. - représentant(s) léga(ux)l de l'enfant ;
13. - le médecin de la structure désignée ;
14. - le médecin traitant ;
15. - les autres professionnels de santé concernés.
16. III. - Anamnèse
17. - antécédents personnels et familiaux ;
18. - développement : marche, langage, propreté ;
19. - suivis et traitement en cours.
20. IV. - Scolarité
21. - ou mode de garde pour les plus jeunes.
22. V. - Entretien
23. - recueillir les informations pertinentes - comportement de l'enfant.
24. VI. - Examens et tests réalisés conformément aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles
25. VII. - Evaluation
26. a) Domaines explorés ;
27. b) Observations et outils d'évaluation normés et standardisés - évaluation de la performance occupationnelle : mise en situation.
28. - évaluation de l'environnement : physique, social ;
29. - évaluation de la personne : habiletés gestuelles et motrices, habilités visuo-spatiales, performances graphiques.
30. c) Synthèse des observations et des tests et épreuves utilisés, interprétation et résultats.
31. VIII. - Diagnostic ergothérapique
32. - mandat : répondre à la demande initiale reformulée en termes occupationnels ;
33. - partie descriptive : précision sur les problèmes présents. Différents aspects, objectifs ou subjectifs, peuvent être étudiés (satisfaction, efficacité, effort, dépendance, …). Les domaines d'occupations concernés sont indiqués, par exemple : soins personnels, activités productives, de loisirs, repos… La sévérité des problèmes occupationnels est appréciée : probable, léger, faible, modéré, marqué, important, massif, sévère, complet… ;
34. - partie explicative : identification des facteurs qui déterminent cet état occupationnel qui sont importants à prendre en compte au regard de l'intervention à venir et détermination des forces et des ressources dans le but de concevoir et d'atteindre les objectifs.
35. IX. - Projet d'intervention précoce en ergothérapie
36. - détermination d'objectifs SMART ;
37. - plan d'intervention : structure, nombre de séances.
38. X. - Préconisations
39. - aménagement ;
40. - aides-techniques.
41. XI. - Toute autre précision utile à l'organisation du parcours de l'enfant
42. L'architecture rédactionnelle du compte rendu d'évaluation proposée est adaptée des propositions formulées par les représentants des professionnels concernés.
43. Pour les psychomotriciens : structure rédactionnelle du compte-rendu de bilan
44. I. - Nature de la demande et objet du bilan
45. - données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale ;
46. - date du bilan et nature du bilan (initial/d'évolution/de fin de parcours) ;
47. - médecin de la structure désignée : nom du médecin ayant prescrit le parcours ;
48. - date d'entrée dans le parcours (date de la prescription par le médecin de la structure désignée) ;
49. - motif de la demande : indiquer le(s) symptôme(s) d'appel/pathologie(s) déjà diagnostiquée(s) ;
50. - autre(s) bilan(s) déjà réalisés : indiquer la date du bilan initial s'il y a lieu et les autres bilans et évaluations en la possession de l'évaluateur au moment du bilan psychomoteur.
51. II. - Destinataire(s) du compte rendu de bilan
52. - représentant(s) léga(ux)l de l'enfant ;
53. - le médecin de la structure désignée ;
54. - le médecin traitant ;
55. - les autres professionnels de santé concernés.
56. III. - Eléments d'anamnèse en lien avec le bilan
57. A remplir par l'évaluateur (port de verres correcteurs, déficit(s) sensoriel(s), retard dans certaines acquisitions motrices, difficulté dans des domaines précis de la scolarité/dans la vie quotidienne, etc.).
58. IV. - Tests et examens réalisés conformément aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles
59. V. - Examen psychomoteur
60. A organiser et remplir par l'évaluateur, détaille l'évaluation des différentes fonctions psychomotrices, se veut avant tout descriptif.
61. VI. - Observations diverses
62. Appréciations plus subjectives sur les comportements du patient, son adaptation à la situation de bilan, sa qualité relationnelle, son rapport au corps.
63. VII. - Analyse clinique
64. Il s'agit d'expliquer ici la compréhension qu'a l'évaluateur de la dynamique psychomotrice générale de l'enfant et de comment s'y exprime(nt) le(s) symptôme(s).
65. VIII. - Projet thérapeutique
66. Type d'intervention(s) envisagée(s) et dans quel but, modalités de l'intervention (fréquence du suivi, individuel/groupal).
67. IX. - Recommandations
68. A remplir par l'évaluateur si cela est pertinent/adapté à la situation clinique. Doit comporter des conseils pratiques susceptibles d'aider l'entourage à mieux accompagner l'enfant face aux difficultés qu'il rencontre.
69. X. - Tableaux de résultats des tests utilisés
70. En préambule figure une explication sur les mesures dans un test (Qu'est-ce qu'une note standard, un écart type, etc.).
71. XI. - Conclusions du bilan
72. - si bilan d'évolution ou de fin de traitement, comparaison avec le bilan initial ;
73. - fonctions psychomotrices touchées ;
74. - appréciation de l'aisance corporelle/relationnelle ;
75. - appréciation de l'exploitation ou non des compétences repérées ;
76. - éléments diagnostiques ;
77. - un soin psychomoteur est-il indiqué/à poursuivre ? Si oui, préciser fréquence et durée des interventions précoces à réaliser.
78. XII. - Toute autre précision utile à l'organisation du parcours de l'enfant
79. L'architecture rédactionnelle du compte rendu d'évaluation proposée est adaptée des propositions formulées par des représentants des professionnels concernés.
80. Pour les parcours prévus aux articles L. 2134-1 et L. 2135-1 du code de santé publique
81. Psychologues : structure rédactionnelle du compte-rendu de l'évaluation et des tests complémentaires
82. I. - Nature de la demande et objet de l'évaluation
83. - données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale ;
84. - date de l'évaluation et, si nécessaire, des tests complémentaires ;
85. - médecin de la structure désignée : nom du médecin ayant prescrit le parcours ;
86. - date d'entrée dans le parcours : date de la prescription par le médecin de la structure désignée ;
87. - rappel des interrogations sur la présentation, le comportement de l'enfant, les modes d'interactions, etc. formulées par le ou les demandeurs de l'évaluation psychologique ;
88. - objectifs de l'évaluation ;
89. - autre(s) évaluations(s) ou bilan(s) psychologiques déjà réalisés : indiquer ici la date des autres bilans et évaluations en la possession de l'évaluateur au moment de l'évaluation.
90. II. - Destinataire(s) du compte-rendu de bilan
91. - représentant(s) léga(ux)l de l'enfant ;
92. - le médecin de la structure désignée ;
93. - le médecin traitant ;
94. - les autres professionnels de santé concernés.
95. III. - Anamnèse développementale
96. IV. - Description des conditions dans lesquelles les consultations se sont déroulées
97. - attitude du/des sujet(s) vis-à-vis de la situation d'examen, des personnes présentes, de la relation établie avec le psychologue, vis-à-vis des tâches et épreuves proposées.
98. V. - Evaluation clinique
99. VI. - Source d'information et outils utilisés conformément aux bonnes pratiques professionnelles
100. VII. - Discussion des résultats
101. - modalités éventuelles d'ajustement à la standardisation des épreuves ;
102. - préciser, le cas échéant, les raisons ayant conduit à la passation de tests complémentaires - présentation des résultats aux tests ;
103. - synthèse intégrant l'ensemble des données recueillies ;
104. - discussion des résultats appuyée sur des principes généraux, des hypothèses explicatives et des illustrations spécifiques issues des données recueillies.
105. VIII. - Conclusions et recommandations au regard des questions initiales
106. - propositions ;
107. - modalités de restitution avec les sujets concernés (enfants, parents, institution) - modalités de transmission des informations ;
108. - spécifications déontologiques éventuelles.
109. IX. - Le cas échéant, proposition d'intervention
110. L'objectif et la finalité du bilan psychologique seront d'appréhender l'enfant dans sa globalité (sphère affective émotionnelle, sphère cognitive et intellectuelle et capacités de communication), d'apporter des éclairages sur son fonctionnement, de poser un diagnostic psychologique en vue d'apprécier l'aide qui pourra lui être apporté.
111. X. - Toute autre précision utile à l'organisation du parcours de l'enfant.