1. Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-TH-172, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
2. A/ BAR-TH-172 (v. A82.5) : Mise en place d'une pompe à chaleur (PAC) de type eau/eau ou eau glycolée/eau.
3. *Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
4. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
5. Référence de la facture :
6. *Pour les personnes morales, nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
7. *Adresse des travaux :
8. Complément d'adresse :
9. *Code postal :
10. *Ville :
11. *Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
12. *Le logement est une maison individuelle : □ OUI □ NON
13. *Le logement est occupé à titre de résidence principale : □ OUI □ NON
14. *Surface chauffée par la PAC installée (m 2 ) :
15. Caractéristiques de la pompe à chaleur (PAC) :
16. *La pompe à chaleur est de type eau/eau ou eau glycolée/eau et est installée pour une application :
17. □ à basse température
18. □ à moyenne ou haute température
19. NB1 : Pour les PAC assurant uniquement le chauffage, une application à basse température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur de 35 °C.
20. Une application à moyenne ou haute température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur d'au moins 55 °C.
21. Une solution mixte de chauffage des locaux associe différents types d'émetteurs de chauffage fonctionnant à basse température pour les uns et à moyenne ou haute température pour les autres ; elle est alors considérée comme une application à moyenne ou haute température.
22. NB2 : Pour les PAC assurant le chauffage et la production de l'eau chaude sanitaire et pour toute association de système déporté à la PAC installée, permettant la production de l'eau chaude sanitaire par celle-ci, la PAC installée est d'application moyenne ou haute température.
23. *Type d'eau circulant dans le capteur : □ eau glycolée □ eau de nappe
24. *La PAC est équipée d'un régulateur : □ OUI □ NON
25. *Classe du régulateur :
26. *Efficacité énergétique saisonnière (Etas) selon le type d'eau circulant dans le capteur (eau glycolée ou eau/de nappe) (en %) :
27. L'efficacité énergétique saisonnière (Etas) est calculée selon le règlement (EU) n° 813/2013 de la commission du 2 août 2013 (pour des conditions climatiques moyennes définies par le règlement susmentionné).
28. NB3 : L'efficacité énergétique saisonnière prise en compte est celle de la pompe à chaleur seule pour les besoins de chauffage des locaux (hors dispositif de régulation).
29. *Usage couvert par la PAC :
30. □ Chauffage
31. □ Chauffage et eau chaude sanitaire
32. *La PAC est associée à un système déporté, permettant la production de l'eau chaude sanitaire par celle-ci :
33. □ OUI □ NON
34. *Dans le cas de systèmes déportés à la PAC installée, permettant la production de l'eau chaude sanitaire par celle-ci, le système déporté consomme de l'énergie pour la production de l'eau chaude sanitaire, hors systèmes déportés intégrant une résistance électrique à des fins de secours ou de cycle anti-légionelle, et pour lesquels la régulation priorise la pompe à chaleur pour la production de l'eau chaude sanitaire : □ OUI □ NON
35. *Une note de dimensionnement a été remise au bénéficiaire : □ OUI □ NON
36. A ne remplir que si les marque et référence de la pompe à chaleur ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :
37. *Marque :
38. *Référence :
39. Dans le cas de systèmes déportés à la PAC installée, permettant la production de l'eau chaude sanitaire par celle-ci, à ne remplir que si les marque et référence du système déporté ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :
40. *Marque :
41. *Référence :
42. NB4 : La présente opération n'est pas cumulable avec les opérations relevant des fiches BAR-TH-101 « Chauffe-eau solaire individuel (France métropolitaine) », BAR-TH-124 « Chauffe-eau solaire individuel (Outre-mer) », BAR-TH-143 « Système solaire combiné (France métropolitaine) », BAR-TH-148 « Chauffe-eau thermodynamique à accumulation » et BAR-TH-168 « Dispositif solaire thermique (France métropolitaine) ».
43. Le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 5° (dans le cas d'une PAC assurant uniquement le chauffage du logement) ou du 5° et du 6° (dans le cas d'une PAC assurant le chauffage du logement et de l'eau chaude sanitaire) du I de l'article 1 er du décret précité.
44. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par exemple) :
45. *Nom
46. *Prénom
47. *Raison sociale :
48. *N° SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
49. * La référence du modèle de la PAC, défini à l'article 2 du règlement (UE) 2017/1369 du Parlement européen et du Conseil :
50. *Dans le cas d'une pompe à chaleur eau/eau ou eau glycolée/eau bénéficiant de la bonification prévue au 1° du IV de l'article 3-6 de l'arrêté du 29 décembre 2014 modifié relatif aux modalités d'application du dispositif des certificats d'économies d'énergie, numéro d'agrément du modèle de la pompe à chaleur :
51. * Le coût de l'opération lié à la présente partie A s'élève à : € HT et € TTC
52. NB 5 : Le coût de l'opération s'entend, selon la nature de l'opération, comme le coût de l'investissement ou du service lié à la mise en œuvre de l'opération, incluant, le cas échéant, les coûts d'installation. Lorsqu'il s'agit d'un service, il est indiqué, selon le cas, le coût annuel du service ou le coût ponctuel du service. Toutefois, lorsque l'opération consiste en la location d'un équipement ou d'un véhicule, il convient d'indiquer le coût mensuel de la location. Seuls les coûts éligibles au dispositif des certificats d'économies d'énergie sont comptabilisés quand ils sont disponibles ou, à défaut, le coût total facturé.
53. * L'ensemble des aides financières, hors incitation financière du dispositif des certificats d'économies d'énergie, octroyées par des organismes publics au titre de l'opération liée à la présente partie A, est, à la date de la présente attestation sur l'honneur, d'un montant prévisionnel total de : €.