1. FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
2. Je soussigné(e), Mme/M.
3. Nom :
4. Prénom :
5. Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../....
6. A [Ville] :
7. En ma qualité de patient pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé :
8. Ou de représentant légal ou tuteur de :
9. Nom :
10. Prénom :
11. Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../....
12. à [Ville] :
13. Pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé :
14. Atteste avoir reçu et compris l'information nécessaire à un choix libre et éclairé de l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique retraités lors des soins reçus, notamment par la remise du document d'information au patient, joint au présent formulaire.
15. Au regard de ces informations :
Je consens à ce que des dispositifs médicaux à usage unique retraités soient utilisés à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement | Je m'oppose à l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique rétraités à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement |
Cochez cette case : □ | Cochez cette case : □ |
16. Je suis informé(e) qu'il m'est possible de revenir à tout moment sur ce choix, pour accepter ou m'opposer à ce que des dispositifs médicaux à usages retraités soient utilisés.
17. Fait à Le
18. Signature du patient ou du représentant légal :
19. Le présent formulaire sera collecté à des fins d'analyse et d'évaluation des informations qu'il contient, après avoir été anonymisé. Dans ce cadre, ces données sont susceptibles de faire l'objet d'un enregistrement dans un fichier informatisé.