1. ANNEXE II
2. INFORMATIONS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Identification du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation ayant permis la sortie du statut de déchet du lot commercialisé de particules de caoutchouc issues de pneus hors d'usage visé par la présente attestation Raison sociale de l'exploitant : SIRET : Nom du site : Adresse postale complète : CP et Ville : Tél. : Courriel : |
Identification de l'acheteur : Raison sociale de l'acheteur : SIRET (si acheteur français) : Adresse postale complète : CP et Ville Pays : Tél. : Courriel : |
Identification du lot commercialisé Type de produit : particules de caoutchouc issues de pneus hors d'usage Poids (t), volume (m3) ou nombre : Numéro du lot commercialisé : Date de livraison : |
Le lot commercialisé respecte les dispositions suivantes : a) conformité à une norme ou une spécification industrielle (citer la norme ou la spécification industrielle) : b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) : Présence d'impuretés (indiquer la nature et la quantité) : Utilisation(s) autorisée(s) du lot commercialisé : |
Je, soussigné , certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le lot de particules de caoutchouc issues de pneus hors d'usage a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 21 juillet 2026 fixant les critères de sortie du statut de déchet pour les particules de caoutchouc issues de pneus hors d'usage destinées à être utilisées pour la fabrication de pneus ou bandes de convoyeur. Date : Nom et signature de l'exploitant du site : |