1. ANNEXE II
2. INFORMATIONS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Identification du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation ayant permis la sortie du statut de déchet du lot commercialisé d'huile de thermolyse visé par la présente attestation Raison sociale de l'exploitant : SIRET : Nom du site : Adresse postale complète : CP et Ville : Tél. : Courriel : Opération de valorisation effectuée (1 seul choix possible) : □ Opération de vapothermolyse □ Opération de thermolyse |
Identification de l'acheteur Raison sociale de l'acheteur : SIRET (si acheteur français) : Adresse postale complète : CP et Ville Pays : Tél. : Courriel : |
Identification du lot commercialisé Type de produit : huile de thermolyse Poids (t), volume (m3) ou nombre : Numéro du lot commercialisé : Date de livraison : |
Le lot commercialisé respecte les dispositions suivantes : a) conformité à une norme ou une spécification industrielle (citer la norme ou la spécification industrielle) : b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) : Présence d'impuretés (indiquer la nature et la quantité) : Utilisation(s) autorisée(s) du lot commercialisé : |
Je soussigné , certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le lot d'huile de thermolyse a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 21 juillet 2026 fixant les critères de sortie du statut de déchet pour l'huile de thermolyse issue de la vapothermolyse ou de la thermolyse de déchets de pneus hors d'usage en vue d'une valorisation matière dans une installation pétrochimique ou chimique Date : Nom et signature de l'exploitant du site : |