1. ANNEXE IV
2. MODÈLE D'ATTESTATION D'UNE APNÉE STATIQUE DE 3 MINUTES ET 75 MÈTRES D'APNÉE DYNAMIQUE
3. Tous les champs de cette attestation doivent être remplis pour la rendre recevable.
4. Attestation de réussite à une apnée statique de 3 minutes et 75 mètres d'apnée dynamique en vue de l'entrée en formation au brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport, spécialité « éducateur sportif » mention « activités de plongée subaquatique sans scaphandre »
5. Je soussigné(e), Nom Prénom ,
6. Intitulé du diplôme ou du brevet fédéral , délivré par ,
7. sous le n° ,
8. Certifie que M./Mme , né(e) le ,
9. à
10. domicilié(e) : , CP + Ville :
11. a effectué sans aide extérieure, à la seule force musculaire et sans inhalation d'oxygène ou d'un mélange suroxygéné dans l'heure qui précède l'apnée, une apnée statique de 3 minutes et 75 mètres d'apnée dynamique.
12. Matériels autorisés :
13. - bi-palmes et monopalme sans restriction de dimension et de nature de matériaux ;
14. - masque ou lunettes ;
15. - pince nez ;
16. - lest visible et largable ;
17. - combinaison, cagoule, gants et chaussons en néoprène ou lycra.
18. Intitulé du test : apnée statique de 3 minutes et 75 mètres d'apnée dynamique
19. Date de la réalisation : __ / __ / ____
20. Lieu de la réalisation :
21. Signature du certificateur :
22. Signature du titulaire :
23. Fait pour servir et faire valoir ce que de droit.