1. ANNEXE IV
2. MODÈLE D'ATTESTATION D'APTITUDES À ÉVOLUER EN PALANQUÉE AUTONOME DANS L'ESPACE DE 0 A 40 MÈTRES - PA40
3. Tous les champs de cette attestation doivent être remplis pour la rendre recevable
4. Attestation d'aptitudes à évoluer en palanquée autonome dans l'espace de 0 à 40 mètres - PA40 au sens de l'annexe III-14 a (art. A. 322-77) du code du sport, en vue de l'entrée en formation au brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport, spécialité « éducateur sportif » mention « activités de plongée subaquatique », délivrée par un enseignant niveau 3 minimum, au sens de l'annexe III-15 b du code du sport
5. Je soussigné(e), Nom Prénom ,
6. Intitulé du diplôme ou du brevet fédéral , délivré par , sous le n° ,
7. Certifie que M./Mme , né(e) le ,
8. à
9. domicilié(e) : , CP + Ville :
10. a les aptitudes à évoluer en palanquée autonome dans l'espace de 0 à 40 mètres :
11. - maîtrise des aptitudes PA-20 et PE-40 ;
12. - maîtrise des procédures de décompression ;
13. - maîtrise de la décompression de ses coéquipiers et vigilance sur la cohésion de la palanquée ;
14. - adaptation des procédures d'intervention sur un plongeur en difficulté à une profondeur de 20 à 40 mètres
15. Date de la délivrance : ........../........../..........
16. Lieu de la délivrance :
17. Signature du certificateur :
18. Signature du titulaire :
19. Fait pour servir et faire valoir ce que de droit.