Document uniforme à utiliser en vertu du règlement (Euratom) no 1493/93 du Conseil
Note
— Le destinataire de sources scellées doit remplir les rubriques 1 à 5 et adresser le présent formulaire aux autorités compétentes concernées de son pays.
— Les autorités compétentes de l'État membre destinataire doivent remplir la rubrique 6 et retourner le formulaire au destinataire.
— Le destinataire doit ensuite adresser le formulaire au détenteur du pays d'expédition avant qu'il ne soit procédé au transfert des sources scellées.
— Il y a lieu de remplir toutes les rubriques et de cocher les cases, s'il y a lieu.
1 LA PRÉSENTE DÉCLARATION CONCERNE: UN SEUL TRANSFERT
(Le présent formulaire est valable jusqu'à l'exécution du transfert sauf mention contraire figurant à la rubrique 6)
date probable du transfert (si elle est connue): ...
PLUSIEURS TRANSFERTS
(Le présent formulaire est valable pendant trois ans sauf mention contraire figurant à la rubrique 6)
2. DESTINATION DE LA (DES) SOURCE(S)
Nom du destinataire: ...
Personne à contacter: ...
Adresse: ...
Tél: ...
Télécopieur: ...
3. DÉTENTEUR DE LA (DES) SOURCE(S) DANS LE PAYS D'EXPÉDITION
Nom du détenteur: ...
Personne à contacter: ...
Adresse: ...
Tél: ...
Télécopieur: ...
4 DESCRIPTION DE LA (DES) SOURCE(S), OBJET DU (DES) TRANSFERT(S)
a) Radionucléide(s):
b) Activité maximale d'une source donnée (MBq):
c) Nombre de sources:
d) Si cette (ces) source(s) scellée(s) est (sont) montée(s) sur un mécanisme/un dispositif/un équipement, fournir un bref descriptif de ce mécanisme, de ce dispositif, de cet équipement: ...
e) Indiquer (si disponible et à la demande des autorités compétentes):
— les normes techniques nationales ou internationales auxquelles les sources scellées se conforment et le numéro du certificat: ...
— la date d'expiration du certificat: ...
— le nom du fabricant et la référence du catalogue: ...
5. DÉCLARATION DE LA PERSONNE AUTORISÉE OU RESPONSABLE
— Je soussigné, ..., destinataire, certifie que les informations contenues dans le présent formulaire sont exactes.
— Je soussigné, ..., destinataire, certifie être titulaire d'une licence, d'une autorisation ou autre permis m'habilitant à recevoir la (les) source(s) décrite(s) dans le présent formulaire.
— Numéro de la licence, de l'autorisation ou autre permis (le cas échéant) et date de validité de ce document: ...
— Je soussigné, ..., destinataire, certifie me conformer à toutes les exigences nationales pertinentes, telles que celles relatives à la sécurité du stockage, de l'utilisation ou de l'élimination de la (des) source(s) décrite(s) dans le présent formulaire.
Nom: ...
Signature: ...
Date: ...
6. CONFIRMATION PAR L'AUTORITÉ COMPÉTENTE DU PAYS DE DESTINATION QU'ELLE A PRIS CONNAISSANCE DE LA DÉCLARATION
Cachet:
Nom de l'autorité: ...
Adresse: ...
Tél: ...
Télécopieur: ...
Date: ...
La présente déclaration est valable jusqu'au ... (le cas échéant)
En ce qui concerne la durée de validité du présent formulaire, on se référera à la rubrique 1 page 1.