Document uniforme à utiliser en vertu du règlement (Euratom) no 1493/93 du Conseil
Note
— Le destinataire de déchets radioactifs doit remplir les rubriques 1 à 6 et adresser le présent formulaire aux autorités compétentes concernées de son pays.
— Les autorités compétentes de l'État membre destinataire doivent remplir la rubrique 7 et retourner le formulaire au destinataire.
— Le destinataire doit ensuite adresser le formulaire au détenteur du pays d'expédition avant qu'il ne soit procédé au transfert des déchets radioactifs.
— Il y a lieu de remplir toutes les rubriques du présent formulaire et de cocher les cases, s'il y a lieu.
— Le présent document cessera d'être d'application à partir du 1er janvier 1994.
1. LA PRÉSENTE DÉCLARATION CONCERNE:
UN SEUL TRANSFERT
date probable du transfert (si elle est connue): ...
PLUSIEURS TRANSFERTS
2. DESTINATION DES DÉCHETS RADIOACTIFS
Nom du destinataire: ...
Personne à contacter: ...
Adresse: ...
Tél.: ... Télécopieur: ...
3. DÉTENTEUR DES DÉCHETS RADIOACTIFS DANS LE PAYS D'EXPÉDITION
Nom du détenteur: ...
Personne à contacter: ...
Adresse: ...
Tél.: ... Télécopieur: ...
4. NATURE DES DÉCHETS RADIOACTIFS
a) Description des déchets: ...
b) Origine des déchets (par exemple médicale, recherche, production électrique, etc.): ...
c) Principaux radionucléides: ...
d) Activité alpha maximale du (des) transfert(s) (Bq): ...
e) Activité bêta/gamma maximale du (des) transfert(s) (Bq): ...
f) Quantité maximale des déchets du (des) transfert(s), volume ou masse (m3 ou kg): ...
g) Nombre de transferts: ...
5. BUT DU TRANSFERT
(conditionnement, stockage, élimination des déchets, etc.)
6. DÉCLARATION DE LA PERSONNE AUTORISÉE OU RESPONSABLE
— Je soussigné, ..., destinataire, certifie, par la présente, que les informations contenues dans le présent formulaire sont exactes.
— Je soussigné, ..., destinataire, certifie, par la présente, être titulaire d'une licence, d'une autorisation ou autre permis m'habilitant à recevoir les déchets radioactifs décrits dans le présent formulaire.
— Numéro de la licence, de l'autorisation ou autre permis (le cas échéant) et date de validité de ce document: ...
— Je soussigné, ..., destinataire, certifie, par la présente, me conformer à toutes les exigences nationales pertinentes, telles que celles relatives à la sécurité du stockage, de l'utilisation ou de l'élimination des déchets radioactifs décrits dans le présent formulaire.
Nom: ... Signature: ... Date: ...
7. CONFIRMATION PAR L'AUTORITÉ COMPÉTENTE DU PAYS DE DESTINATION QU'ELLE A PRIS CONNAISSANCE DE LA DÉCLARATION
Cachet:
Nom de l'autorité: ...
Adresse: ...
Tél.: ... Télécopieur: ...
Date: ...
La présente déclaration est valable jusqu'au ... (le cas échéant)
En ce qui concerne la durée de validité du présent formulaire, on se référera à la note page 1.