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(Cachet et signature de l'autorité compétente)
Important: Ce formulaire doit être introduit auprès de l'autorité compétente le 31 janvier 1999 au plus tard, à l'adresse suivante:
Demande d'indemnisation au titre du règlement (CE) no 2330/98
1. Données personnelles
1. Nom: ...
2. Prénom: ...
3. Adresse/téléphone: ...
4. Nom et adresse de l'exploitation (s'ils sont différents): ...
5. Références bancaires (éventuellement): ...
2. Éléments justifiant la demande
1. Avez-vous reçu une quantité de référence spécifique en vertu du règlement (CEE) no 2055/93 («quota laitier SLOM III»?
oui
non
Si la quantité de référence spécifique ne vous a pas été attribuée personnellement, en quelle qualité et sur quelle base introduisez-vous votre demande? Veuillez joindre toutes les pièces justificatives. Les réponses aux questions suivantes devraient, le cas échéant, fournir les informations applicables à la personne ayant reçu la quantité de référence spécifique.
2. Disposiez-vous encore de la totalité de votre quota laitier SLOM III le 1er octobre 1996
oui
non
Dans la négative, pour quelle raison soit n'aviez-vous plus de quota laitier SLOM III, soit votre quota laitier était-il réduit à cette date?
a) Participation à un programme d'abandon de la production laitière?
oui
non
Dans l'affirmative:
— à quelle date? ...
— pour quelle quantité? ...
b) Vente ou location de l'ensemble ou d'une partie de l'exploitation?
oui
non
Dans l'affirmative:
— à quelle date? ...
— pour quelle quantité? ...
— nom et adresse du cessionnaire: ...
c) Autre raison:
— laquelle? ...
— à quelle date? ...
— pour quelle quantité? ...
En cas de réponse affirmative au point a) ou b) ou c), joindre toutes les pièces justificatives.
3. Le quota laitier SLOM III fait-il l'objet d'une réévaluation à la suite de l'arrêt rendu par la Cour de justice dans l'affaire C-l65/95 (Lay et Gage)?
oui
non
Informations concernant l'exploitation assujettie aux dispositions du règlement (CEE) no 1078/77 (exploitation «SLOM»)
1. a) À quelle date l'exploitation SLOM vous a-t-elle été cédée en tout ou en partie? ...
b) Qui était le cédant? ...
c) En cas de cession partielle, quelle était la superficie de l'exploitation SLOM et quelle a été la superficie cédée? ...
Joindre les pièces justificatives.
2. À quelle date venait à échéance l'obligation de non-commercialisation ou de reconversion? ...
3. Sur la base de quelle quantité la prime de non-commercialisation ou de reconversion a-t-elle été calculée? ...
4. Avez-vous cédé une quelconque partie de l'exploitation SLOM ou la partie de l'exploitation SLOM qui vous a été cédée avant l'expiration de l'obligation de non-commercialisation ou de reconversion?
oui
non
Dans l'affirmative:
a) à qui? ...
b) quelle superficie? ...
Joindre les pièces justificatives.
5. Avez-vous cédé une quelconque partie de l'exploitation SLOM ou la partie de l'exploitation SLOM qui vous a été cédée entre l'expiration de l'obligation de non-commercialisation ou de reconversion et l'attribution du quota laitier SLOM III?
oui
non
Dans l'affirmative:
a) à qui? ...
b) quelle superficie? ...
Joindre les pièces justificatives.
4. Autres informations requises pour le calcul de l'indemnité
1. Avez-vous adressé une demande d'indemnisation au Conseil ou à la Commission des Communautés européennes?
oui
non
Dans l'affirmative, à quelle date? ...
Joindre une copie de la demande.
Avez-vous reçu une réponse du Conseil ou de la Commission acceptant que votre demande interrompe le délai de prescription prévu par l'article 43 des statuts de la Cour de justice?
oui
non
Joindre une copie de la réponse.
2. Avez-vous introduit un recour devant le Tribunal de première instance à Luxembourg?
oui
non
Dans l'affirmative, à quelle date (date d'enregistrement par le Tribunal)? ...
Joindre une copie du recours introductif.
3. Avez-vous, avant l'attribution d'un quota laitier SLOM III, augmenté votre production au-delà de la quantité de référence qui a été déterminée pour vous conformément aux dispositions de l'article 8 du règlement (CE) no 2330/98?
oui
non
Dans l'affirmative:
a) pendant quelle période? ...
b) quel a été l'excédent produit? ...
c) avez-vous payé le prélèvement? ...
5. Remboursement des frais de mandataire
Demandez-vous le remboursement de frais de mandataire?
oui
non
Dans l'affirmative, joindre l'original de la facture du mandataire.
Je soussigné, certifie que les informations fournies ci-dessus sont exactes. Je suis conscient du fait que, s'il est établi par la suite qu'une des informations en question est inexacte, je peux être tenu au remboursement de l'ensemble ou d'une partie de toute indemnité reçue.
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(Signature)