CERTIFICAT DE CAPTURE DE DISSOSTICHUS
Numéro de document
Numéro de confirmation délivré par l'État du pavillon
PRODUCTION
1. Autorité ayant délivré le document
Nom
Adresse
Tél.
Fax
2. Nom du navire de pêche
Port d'attache et numéro d'immatriculation
Indicatif d'appel
Numéro OMI/Lloyd's (le cas échéant)
3. Numéro du permis (le cas échéant)
Dates des opérations de pêche correspondant à la capture visée dans ce document
4. Du
5. au:
6. Description du poisson (débarqué/transbordé)
7. Poids net vendu (kg)
Espèce
Type
Poids net à débarquer (kg)
Zone de capture (*)
Poids débarqué vérifié (kg)
Poids net vendu (kg)
Nom, adresse, no de tél. et de fax et signature du destinataire Nom du destinataire:
Signature:
Adresse:
Tél.
Fax.
Espèces: TOP Dissostichus eleginoides, TOA Dissostichus mawsoni Type: WHO entier; HAG étêté et éviscéré; HAT étêté et équeuté; FLT filets; HGT étêté, éviscéré et équeuté; OTH autres (préciser).
8. Information sur les débarquements/transbordements: J'atteste que les informations indiquées ci-dessus sont complètes, authentiques et exactes et que toute capture de Dissostichus spp. effectuée dans la zone de la Convention l'a été conformément aux mesures de conservation de la CCAMLR
Capitaine du navire de pêche ou représentant (en capitales)
Signature et date
Débarquement/transbordement Port et pays/zone
Date de chargement/ transbordement
9. Certificat de transbordement: J'atteste que les informations indiquées ci-dessus sont, à ma connaissance, complètes, authentiques et exactes.
Capitaine du navire qui reçoit la capture
Signature
Nom du navire
Indicatif d'appel
Numéro OMI/Lloyd's (le cas échéant)
Transbordement dans une zone portuaire: contreseing de l'autorité portuaire, le cas échéant.
Nom
Autorité
Signature
Cachet (tampon)
10. Certificat de débarquement: J'atteste que les informations indiquées ci-dessus sont, à ma connaissance, complètes, authentiques et exactes.
Nom
Autorité
Signature
Adresse
Tél.
Port de débarquement
Date de chargement
Cachet (tampon)
EXPORTATION — DETAILS DU TRANSPORT
En cas de transport maritime/aérien:
Numéro du conteneur
(si plusieurs, joindre liste)
Hors conteneur:
Nom du navire, OU
Numéro du vol, ET
Numéro du connaissement, de la lettre de transport aérien, ET
Date et lieu de délivrance
En cas de transport terrestre:
Numéro d'immatriculation et nationalité du camion, OU
Numéro de la lettre de voiture ferroviaire, ET
Date et lieu de délivrance
11. Description du poisson exporté
12. Déclaration de l'exportateur: J'atteste que les informations indiquées ci-dessus sont, à ma connaissance, complètes, authentiques et exactes.
Espèce
Type de produit
Poids net
Nom
Adresse
Signature
Permis d'exportation (le cas échéant)
13. Validation d'exportation par l'autorité gouvernementale: J'atteste que les informations indiquées ci-dessus sont, à ma connaissance, complètes, authentiques et exactes.
Nom/titre
Signature
Date
Cachet du pays d'exportation (tampon)
14. IMPORTATION
Nom de l'importateur
Adresse
Lieu de déchargement
Adresse
État/Province
Pays
Ville
(*) Notifier la zone/sous-zone/division statistique de la FAO dans laquelle la capture a été effectuée et indiquer si celle-ci l'a été en haute mer ou dans une ZEE.