1. État membre d'origine
2. Juridiction ou autorité délivrant le certificat
2. 1. Nom
2. 2. Adresse
2. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique
3. Titulaire(s) d'un droit de visite
3. 1. Nom, prénoms
3. 2. Adresse
3. 3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. Titulaires de la responsabilité parentale autres que ceux mentionnés au point 3
4. 1.
4. 1.1. Nom, prénoms
4. 1.2. Adresse
4. 1.3 Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. 2.
4. 2.1. Nom, prénoms
4. 2.2. Adresse
4. 2.3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. 3.
4. 3.1. Nom, prénoms
4. 3.2. Adresse
4. 3.3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
5. Juridiction ayant rendu la décision
5. 1. Nom de la juridiction
5. 2. Situation de la juridiction
6. Décision
6. 1. Date
6. 2. Numéro de référence
6. 3. La décision a-t-elle été rendue par défaut?
6. 3.1. Non
6. 3.2. Oui
7. Enfants concernés par la décision
7. 1. Nom, prénoms et date de naissance
7. 2. Nom, prénoms et date de naissance
7. 3. Nom, prénoms et date de naissance
7. 4. Nom, prénoms et date de naissance
8. Nom des parties ayant bénéficié de l'assistance judiciaire
9. Attestation du caractère exécutoire et de la signification/notification
9. 1. La décision est-elle exécutoire selon la loi de l'État membre d'origine?
9. 1.1. Oui
9. 1.2. Non
9. 2. La décision a-t-elle été signifiée ou notifiée à la partie contre laquelle l'exécution est demandée?
9. 2.1. Oui
9. 2.1.1. Nom, prénoms de la partie
9. 2.1.2. Adresse
9. 2.1.3. Date de la signification/notification
9. 2.2. Non
10. Informations spécifiques pour les décisions relatives au droit de visite si l'exequatur est requis selon l'article 28. Cette possibilité est prévue par l'article 40, paragraphe 2:
10. 1. Modalités d'exercice du droit de visite (si et dans la mesure où ces précisions figurent dans la décision)
10. 1.1. Date, heure
10. 1.1.1. Début
10. 1.1.2. Fin
10. 1.2. Lieu
10. 1.3. Obligations particulières du titulaire de la responsabilité parentale
10. 1.4. Obligations particulières du bénéficiaire du droit de visite
10. 1.5. Restrictions éventuelles attachées à l'exercice du droit de visite
11. Informations spécifiques pour les décisions relatives au retour de l'enfant si l'exequatur est requis selon l'article 28. Cette possibilité est prévue par l'article 40, paragraphe 2:
11. 1. La décision prévoit le retour de l'enfant
11. 2. Personne auprès de laquelle le retour de l'enfant doit être effectué (si et dans la mesure où cette précision figure dans la décision)
11. 2.1. Nom, prénoms
11. 2.2 Adresse
Fait à …, le …
Signature et/ou cachet