1. État membre d'origine
2. Juridiction ou autorité délivrant le certificat
2. 1. Nom
2. 2. Adresse
2. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique
3. Titulaires d'un droit de visite
3. 1. Nom, prénoms
3. 2. Adresse
3. 3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. Titulaires de la responsabilité parentale autres que ceux mentionnés au point 3
4. 1.
4. 1.1. Nom, prénoms
4. 1.2. Adresse
4. 1.3 Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. 2.
4. 2.1. Nom, prénoms
4. 2.2. Adresse
4. 2.3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. 3. Autres
4. 3.1. Nom, prénoms
4. 3.2. Adresse
4. 3.3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
5. Juridiction ayant rendu la décision
5. 1. Nom de la juridiction
5. 2. Situation de la juridiction
6. Décision
6. 1. Date
6. 2. Numéro de référence
7. Enfants concernés par la décision
7. 1. Nom, prénoms et date de naissance
7. 2. Nom, prénoms et date de naissance
7. 3. Nom, prénoms et date de naissance
7. 4. Nom, prénoms et date de naissance
8. La décision est-elle exécutoire dans l'État membre d'origine?
8. 1. Oui
8. 2. Non
9. En cas de procédure par défaut, l'acte introductif d'instance ou un acte équivalent a été signifié ou notifié à la personne défaillante en temps utile et de telle manière que cette personne a pu pourvoir à sa défense, ou, s'il a été signifié ou notifié sans le respect de ces conditions, il est établi qu'elle a accepté la décision de manière non équivoque
10. Toutes les parties concernées ont eu la possibilité d'être entendues
11. Les enfants ont eu la possibilité d'être entendus, à moins qu'une audition n'ait été jugée inappropriée eu égard à leur âge ou à leur degré de maturité
12. Modalités d'exercice du droit de visite (si et dans la mesure où ces précisons figurent dans la décision)
12. 1. Date, heure
12. 1.1. Début
12. 1.2. Fin
12. 2. Lieu
12. 3. Obligations particulières du titulaire de la responsabilité parentale
12. 4. Obligations particulières du bénéficiaire du droit de visite
12. 5. Restrictions éventuelles attachées à l'exercice du droit de visite
13. Nom des parties ayant bénéficié de l'assistance judiciaire
Fait à …, le …
Signature et/ou cachet