1. État membre d'origine
2. Juridiction ou autorité délivrant le certificat
2. 1. Nom
2. 2. Adresse
2. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique
3. Personne auprès de laquelle le retour de l'enfant doit être effectué (si cette précision figure dans la décision)
3. 1. Nom, prénoms
3. 2. Adresse
3. 3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. Titulaires de la responsabilité parentale
4. 1. Mère
4. 1.1. Nom, prénoms
4. 1.2. Adresse (si cette donnée est disponible)
4. 1.3 Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. 2. Père
4. 2.1. Nom, prénoms
4. 2.2. Adresse (si ces données sont disponibles)
4. 2.3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
4. 3. Autre
4. 3.1. Nom, prénoms
4. 3.2. Adresse (si ces données sont disponibles)
4. 3.3. Date et lieu de naissance (si ces données sont disponibles)
5. Défendeur (si cette donnée est disponible)
5. 1. Nom, prénoms
5. 2. Adresse (si cette donnée est disponible)
6. Juridiction ayant rendu la décision
6. 1. Nom de la juridiction
6. 2. Situation de la juridiction
7. Décision
7. 1. Date
7. 2. Numéro de référence
8. Enfants concernés par la décision
8. 1. Nom, prénoms et date de naissance
8. 2. Nom, prénoms et date de naissance
8. 3. Nom, prénoms et date de naissance
8. 4. Nom, prénoms et date de naissance
9. La décision implique le retour de l'enfant
10. La décision est-elle exécutoire dans l'État membre d'origine?
10. 1. Oui
10. 2. Non
11. Les enfants ont eu la possibilité d'être entendus, à moins qu'une audition n'ait été jugée inappropriée eu égard à leur âge ou à leur degré de maturité
12. Les parties ont eu la possibilité d'être entendues
13. La décision prévoit le retour de l'enfant et la juridiction a pris en compte dans sa décision, les motifs et éléments de preuve sur lesquels repose la décision prise conformément à l'article 13 de la convention de La Haye du 25 octobre 1980 sur les aspects civils de l'enlèvement international d'enfants
14. Le cas échéant, modalités des mesures prises par des juridictions ou des autorités en vue d'assurer la protection de l'enfant après son retour dans l'État membre de sa résidence habituelle
15. Nom des parties ayant bénéficié de l'assistance judiciaire
Fait à …, le …
Signature et/ou cachet