Article annexe

COMMISSION ADMINISTRATIVEPOUR LA SÉCURITÉ SOCIALEDES TRAVAILLEURS MIGRANTSE 111 (1)ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SEJOUR DANS UNAUTRE ETAT MEMBRE(Ce formulaire n'est utilisable que par certains Etats et à titre transitoire. Aucun formulaire E111 ne pourra plus être délivré ouutilisé après le 31 décembre 2005, date à la quelle la carte européenne d'assurance maladie sera distribuée par l'ensembles desEtats)Attention!Ce document n'ouvre aucun droit si le but du voyage est de recevoir un traitement médicalInformations relatives au bénéficiaire1. Nom(s):2. Prénom(s):3. Date de naissance:4. Numéro d'identification personnel (2):Informations relatives à l'institution5. Nom de l'institution:6. Numéro d'identification de l'institution:Période de validité du formulairea) Du:b) Au:Date de la délivrance du formulairec)Signature et cachet de l'institutiond)INSTRUCTIONSLe formulaire doit être rempli en caractères d'imprimeriea) ce formulaire est nominatif et individuel.b) ce document permet à toute personne assurée et aux membres de sa famille d'obtenir toutes les prestations en nature qui s'avèrentmédicalement nécessaires lors d'un séjour sur le territoire d'un autre Etat membre, compte tenu de la nature des prestations et la durée duséjour.c) quand une personne doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté au prestataire de soins.NOTES(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: IT = Italie, NL = Pays-Bas, AT = Autriche, PT = Portugal,UK = Royaume-Uni, IS = Islande, LI = Liechtenstein, CY = Chypre, LV = Lettonie, LT = Lituanie, HU = Hongrie, MT = Malte,PL = Pologne, SK = République slovaque, CH = Suisse(2) si le membre de la famille ne dispose pas d'un numéro d'identification personnelle, mentionner le numéro d'identification de lapersonne dont dérivent les droits de la personne concernéeCOMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTSE 119(1)ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT AUX PRESTATIONS EN ESPÈCES DES TRAVAILLEURS EN CHÔMAGE ET DES MEMBRES DE LEUR FAMILLE(Ce formulaire doit être remis aux travailleurs en chômage par l'institution compétente ou envoyé par celle-ci à l'institution du lieu de résidence ou de séjour s'il a été établi à la demande de cette dernière.)Informations relatives au bénéficiaire1. Nom(s):2. Prénom(s):3. Date de naissance:4. Numéro d'identification personnel (2):5. Adresse dans le pays où il cherche du travail:Informations relatives à l'institution du lieu de résidence ou du lieu de séjour(3)6. Nom de l'institution:7. Numéro d'identification de l'institution :8. Adresse:9. Votre formulaire h E 107 du h E 115 du10. L'intéressé désigné ci-dessus a droit aux prestations en espèces10.1 h pour lui-même10.2 h pour les membres de sa famille11. En cas d'incapacité de travail, les prestations en espèces peuvent être servies11.1 h pendant une durée n'excédant pas celle fixée pour le droit aux prestations de chômage11.2 h pour les cas de maladie survenus jusqu'au inclus,pendant jours semaines12. Ces prestations en espèces sont servies12.1 h par nos soins12.2 h par vous pour notre compte13. L'indemnité devra être servie13.1 h pour les mêmes jours de la semaines que ceux prévus pour l'assurance chômage13.2 h pour tous les jours de la semaine sauf h le lundi h le mardi h le mercredih le jeudi h le vendredi h le samedih le dimanche14. Le montant journalier net de cette indemnité (4)14.1 h est égal à celui de la part de l'assurance chômage14.2 h est de si l'assuré n'est pas hospitaliséde en cas d'hospitalisationInformations relatives à l'institution compétente15. Nom de l'institution:16. Numéro d'identification de l'institution:17. Adresse:18. Cachet : 19. Date:20. Signature:INSTRUCTIONSLe formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerieIndications pour le chômeurPour obtenir les prestations en espèce pour vous-même en cas d'incapacité de travail ou d'hospitalisation, vous devez présenter (sauf si vous vous trouvez aux Pays-Bas) le formulaire ci-dessus ainsi qu'un certificat d'incapacité de travail délivré par votre médecin traitant à l'institution suivante:en Belgique, la mutualité choisie;au Danemark, la kommunekantoret på opholdssteded (l'administration communale du lieu de séjour);en Allemagne, la caisse de maladie que vous avez choisie;en Grèce, en règle générale, 1'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA);en Espagne, la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direction provinciale de l'institut national de la sécurité sociale) du lieu de séjour ou de résidence ;en France, la Caisse primaire d'assurance maladie;en Irlande, le Department of social and Family Affairs, EC Record Section (le département des affaires sociale et familiales, service archives CE), Dublin 2;en Italie, 1'Azienda sanitaria locale (ASL);au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers;aux Pays-Bas, vous devez déclarer votre incapacité de travail au bureau de district du Gemeenschappelijk Administratie — kantoor (GAK) (bureau administratif commun) qui vous sert les prestations de chômage;au Portugal: pour Ie continent: au Centro Regional de Segurança Social (centre régional de sécurité sociale) du lieu de séjour ou de résidence; pour Madère: la Direcçao Regional de Segurança Social (direction régionale de sécurité sociale) à Funchal; pour les Açores: la Direcçao Regional de Segurança Social (direction régionale de sécurité sociale) à Angra do Heroismo;au Royaume-Uni: le Department for Work and Pensions, The Pension Service, International Pension Centre (ministère du travail et des pensions, direction des pensions, service international), Tyneview Park, à Newcastle-upon-Tyne, ou pour l'Irlande du Nord au Department for Social Development, Overseas Benefits Unit, Block 2, Castle Buildings (ministère du développement social, service international), à Belfast, suivant le cas;en Autriche, la Gebietskrankenkasse (Caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour votre lieu de résidence ou de séjour;en Finlande, l'office local de la Kansaneläkelaitos (institution d'assurances sociales);Islande, le Tryggingastofnun rikisins (Institut de sécurité sociale de en État), à Reykjavik;au Liechtenstein, 1'Amt für Volkswirtschaft (Office d'économie nationale), à Vaduz;en Norvège, le lokale Trygdekontor (Office local d'assurance) du lieu de résidence ou de séjour;en Suède, le försäkringskassan (Office des assurances sociales) du lieu de résidence ou de séjour.en Suisse, l'Institution commune LAMal - Istituzione comune LAMal - Gemeinsame Einrichtung KVG (institution commune relevant de la loi fédérale sur l'assurance maladie), à Soleure;en République tchèque, územní organiza?ní jednotky ?eské správy sociálního zabezpe?ení;en Lettonie, la Valsts sociãlãs apdrošinãšanas a?ent?ra (agence nationale d'assurance sociale);en Lituanie, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinial skyriai (bureaux régionaux de l'institution nationale d'assurance sociale);en Slovaquie, Sociálna pois?ov?a (Bureau d'assurance sociale), à Bratislava;en Estonie, Eesti Haigekassa (Caisse d'assurance maladie estonienne);à Malte, le département de la Sécurité sociale, à La Valette;en Pologne, Wojewódzkiego Urz?du Pracy (WUP);en Hongrie, le Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (Fonds local d'assurance maladie) compétent.en Slovénie, l'unité régionale compétente pour le lieu de résidence ou de séjour du Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institut slovène d'assurance maladie);à Chypre, le ministère de la santé.NOTES(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique, DK = Danemark, DE = Allemagne, GR = Grèce, ES = Espagne, FR = France, IE = Irlande, LU = Luxembourg, FI = Finlande, SE = Suède, IT = Italie, NL = Pays-Bas, AT = Autriche, PT = Portugal, UK = Royaume-Uni, NO = Norvège, IS = Islande, LI = Liechtenstein, CZ = République tchèque, CY = Chypre, EE = Estonie, LV = Lettonie, LT = Lituanie, HU = Hongrie, MT = Malte, PL = Pologne, SI = Slovénie, SK = Slovaquie, CH = Suisse.(2) Si le membre de la famille ne dispose pas d'un numéro d'identification personnel, mentionner le numéro d'identification de la personne dont dérivent les droits de la personne concernée.(3) À remplir uniquement quand le formulaire est émis à la demande de l'institution du lieu de résidence ou de séjour.(4) Remplir ce cadre uniquement quand les prestations en espèce doivent être servies par l'institution du lieu de résidence ou de séjour.