«ANNEXE IV
Déclaration sur facture
La déclaration sur facture, dont le texte figure ci-après, doit être établie compte tenu des notes figurant en bas de page. Il n'est toutefois pas nécessaire de reproduire ces notes.
Version espagnole
El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera no … (1)) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial… (2).
Version tchèque
Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení… (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).
Version danoise
Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i… (2).
Version allemande
Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte… (2) Ursprungswaren sind.
Version estonienne
Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti kinnitus nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on… (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.
Version grecque
Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ'αριθ. … (1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής… (2).
Version anglaise
The exporter of the products covered by this document (customs authorization No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of… (2) preferential origin.
Version française
L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière no … (1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle… (2).
Version italienne
L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n. … (1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale… (2).
Version lettonienne
Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas pilnvara Nr. … (1)), deklarē, ka, iznemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no… (2).
Version lituanienne
Šiame dokumente išvardintų prekių eksportuotojas (muitinès liudijimo Nr … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra (2) preferencinės kilmės prekės.
Version hongroise
A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám:… (1)) kijelentem, hogy eltérő egyértelmű jelzés hianyában az áruk preferenciális… (2) származásúak.
Version maltaise
L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali… (2).
Version néerlandaise
De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële… oorsprong zijn… (2).
Version polonaise
Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają… (2) preferencyjne pochodzenie.
Version portugaise
O abaixo assinado, exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira no. … (1)), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial… (2).
Version slovène
Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno… (2) poreklo.
Version slovaque
Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia… (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2).
Version finnoise
Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja… alkuperätuotteita… (2).
Version suédoise
Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande… ursprung… (2).
Version de l'ancienne République yougoslave de Macédoine
Извозникот на производите што ги покрива овоj документ (царинска дозвола бр. … (1)) изjавува дека, освен ако тоа не е jасно поинаку назначено, овие производи имаат преференциjално потекло… (2).
… (3)
(Lieu et date)
… (4)
(Signature de l'exportateur et indication, en toutes lettres, du nom de la personne qui signe la déclaration)»
(1) Si la déclaration sur facture est établie par un exportateur, le numéro d'autorisation de cet exportateur doit être mentionné ici. Si la déclaration sur facture n'est pas établie par un exportateur agréé, la mention figurant entre parenthèses est omise ou l'espace prévu est laissé en blanc.
(2) L'origine des produits doit être indiquée. Au cas où la déclaration sur facture se rapporte, en totalité ou en partie, à des produits originaires de Ceuta et Melilla, l'exportateur est tenu de les identifier clairement, au moyen du sigle “CM”, dans le document sur lequel la déclaration est établie.
(3) Ces indications sont facultatives si les informations figurent dans le document proprement dit.
(4) Dans les cas où l'exportateur n'est pas tenu de signer, la dispense de signature dégage aussi de l'obligation d'indiquer le nom du signataire.”