COMMUNAUTÉ EUROPÉENNEDOCUMENT DE SURVEILLANCE1. Destinataire (nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)2. Numéro de délivrance3. Lieu et date prévus pour l'importation4. Autorité compétente pour la délivrance (nom, adresse et no de téléphone)5. Déclarant/représentant selon le cas (nom et adresse complète)6. Pays d'origine (et code de nomenclature)7. Pays de provenance (et code de nomenclature)8. Dernier jour de validité9. Désignation des marchandises10. Code des marchandises (NC) et catégorie11. Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en unités supplémentaires12. Valeur caf frontière CE en euros13. Remarques additionnelles14. Visa de l'autorité compétenteDate:Signature:Cachet:Original pour le destinataire11
15. IMPUTATIONS Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l'unité)19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d'extrait et date d'imputation20. Nom, État membre, cachet et signature de l'autorité d'imputation17. En chiffres18. En lettres pour la quantité imputée1.2.1.2.1.2.1.2.1.2.1.2.1.2.Fixer ici la rallonge éventuelle
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNEDOCUMENT DE SURVEILLANCE1.Destinataire (nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)2. Numéro de délivrance3. Lieu et date prévus pour l'importation4.Autorité compétente pour la délivrance (nom, adresse et no de téléphone)5.Déclarant/représentant selon le cas (nom et adresse complète)6.Pays d'origine (et code de nomenclature)7.Pays de provenance (et code de nomenclature)8. Dernier jour de validité9. Désignation des marchandises10.Code des marchandises (NC) et catégorie11.Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en unités supplémentaires12.Valeur caf frontière CE en euros13.Mentions complémentaires14.Visa de l'autorité compétenteDate:Signature:Cachet:Exemplaire pour l'autorité compétente22
15. IMPUTATIONS Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l'unité)19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d'extrait et date d'imputation20. Nom, État membre, cachet et signature de l'autorité d'imputation17. En chiffres18. En lettres pour la quantité imputée1.2.1.2.1.2.1.2.1.2.1.2.1.2.Fixer ici la rallonge éventuelle