«Appendice IV
Déclaration sur facture
Conditions particulières à remplir pour l'établissement d'une déclaration sur facture
La déclaration sur facture, dont le texte figure ci-dessous, s'établit en utilisant l'une des versions linguistiques ci-après, conformément aux dispositions du droit interne du pays d'exportation. Si elle est établie à la main, elle doit l'être à l'encre et en caractères d'imprimerie. La déclaration sur facture doit être rédigée en tenant compte des notes figurant en bas de page. Il n'est pas nécessaire de reproduire ces notes.
Version anglaise
The exporter of the products covered by this document (customs or competent governmental authorisation No ... (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ... preferential origin (2).
Version espagnole
exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera o de la autoridad gubernamental competente no ... (1)] declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial ... (2).
Version danoise
Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes eller den kompetente offentlige myndigheds tilladelse nr. ... (1)) erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i ... (1).
Version allemande
Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewillingung der Zollbehörde oder der zuständigen Regierungsbehörde Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nichts anderes angegeben, präferenzbegünstigte Ursprungswaren ... (2) sind.
Version grecque
εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου ή της καθύλην αρμόδιας αρχής, υπ' αριθ. ... (1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής ... (2).
Version française
L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière ou de l'autorité gouvernementale compétente no … (1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle ... (2).
Version italienne
L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale o dell'autorità governativa competente n. … (1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale ... (2).
Version néerlandaise
De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning of vergunning van de competente overheidsinstantie nr. … (1)) verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële ... oorsprong zijn (2).
Version portugaise
O abaixo assinado, exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira ou da autoridade governamental competente no… (1)) declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial ... (2).
Version finnoise
Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin tai toimivaltaisen julkisen viranomaisen lupa nro... (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja ... alkuperätuotteita (2).
Version suédoise
Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd eller behörig statlig myndighet nr... (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande ___ ursprung (2).
Version tchèque
Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení celního nebo příslušného vládního orgánu ... (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v ... (2).
Version estonienne
Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti või pädeva valitsusasutuse luba nr. ... (1)) deklareerib, et need tooted on ... (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.
Version lettonne
Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas vai kompetentu valsts iestāžu pilnvara Nr. … (1)) deklarē, ka, iznemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no … (2).
Version lituanienne
Šiame dokumente išvardintų prekių eksportuotojas (muitinės arba kompetentingos vyriausybinės institucijos liudijimo Nr. … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2)preferencinės kilmės prekės.
Version hongroise
A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1)vagy az illetékes kormányzati szerv által kiadott engedély száma: …) kijelentem, hogy eltérő jelzs hiányában az áruk kedvezményes … származásúak (2).
Version maltaise
L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni kompetenti tal-gvern jew tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, hlief fejn indikat b'mod car li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' origini preferenzjali … (2).
Version polonaise
Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych lub upoważnienie właściwych władz nr … (1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają … (2)preferencyjne pochodzenie.
Version slovène
Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom, (pooblastilo carinskih ali pristojnih državnih organov št. ... (1) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno...... (2) poreklo.
Version slovaque
Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia colnej správy alebo príslušného vládneho povolenia … (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2).
…..…….…............................. (3)
À ……………., le …………
….………............................... (4)
(Signature de l'exportateur et indication, en toutes lettres, du nom de la personne qui signe la déclaration)»
(1) Si la déclaration sur facture est établie par un exportateur agréé au sens de l'article 21 de la présente annexe, le numéro d'autorisation de l'exportateur agréé doit être mentionné ici. Si la déclaration sur facture n'est pas établie par un exportateur agréé, la mention figurant entre parenthèses est omise ou l'espace prévu est laissé en blanc.
(2) L'origine des produits doit être indiquée. Au cas où la déclaration sur facture se rapporte, en totalité ou en partie, à des produits originaires de Ceuta et Melilla au sens de l'article 37 de la présente annexe, l'exportateur est tenu de les identifier clairement, au moyen du sigle “CM”, dans le document sur lequel la déclaration est établie.
(3) Ces indications peuvent être omises si l'information figure dans le document proprement dit.
(4) Voir l'article 20, paragraphe 5, de la présente annexe. Dans les cas où l'exportateur n'est pas tenu de signer, l'exemption de signature dispense aussi d'indiquer le nom de la personne qui signe.